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La integración vertical en la salud: algunas reflexiones

El proyecto que busca impedir la integración vertical entre EPS y IPS puede terminar haciendo más daño que bien al sisteme de seguridad social en salud.

Se ha aprobado en la Cámara de Representantes un artículo que limitaría la llamada integración vertical entre EPS e IPS. La semana entrante debe discutirse esta disposición en el momento en que se presente la conciliación de los proyectos de reforma de salud aprobados en Cámara y Senado (este artículo no existe en el proyecto aprobado en el Senado). La justificación de esta propuesta es supuestamente el estímulo a la competencia, la mejora en la eficiencia del sistema de salud y la protección a los usuarios. Es bueno analizar este tema desde el punto de la Economía.

Consideraciones teóricas sobre la integración vertical

Se entiende normalmente por integración vertical la propiedad y operación unificada de procesos sucesivos de producción y distribución por una sola firma. El propósito de la integración vertical, desde el punto de vista de la firma, es el de reducir costos, especialmente de transacción, y aumentar su poder competitivo.

En principio, cualquier firma comporta grados menores o mayores de integración vertical. Las decisiones sobre qué actividades se desarrollan al interior de la firma o fuera de ella obedecen, como cualquier decisión empresarial, a un análisis costo/beneficio. La empresa tenderá a procurarse los insumos en el mercado, en lugar de producirlos ella misma, cuando se presenta una amplia competencia en el mercado de proveedores, cuando existen economías de escala en los proveedores no replicables por la firma compradora, y cuando en ninguno de los dos negocios (el del comprador o el del vendedor) se presenta la necesidad de inversión en activos específicos para la transacción.
La teoría moderna de la integración vertical la explica como una respuesta a las dificultades que plantea la existencia de costos altos de transacción entre dos empresas, una de las cuales es proveedora de la otra, Una vez la empresa proveedora ha adelantado la inversión, puede presentarse una situación de “oportunismo post-contractual” por cualquiera de las partes. El comprador podrá exigir un cambio en las condiciones de compra, y el vendedor en las de venta (problema de hold-up o de chantaje como se conoce en la literatura). Esta incertidumbre puede conducir a situaciones de subinversión, que irían en contra del bienestar de la sociedad. Esta es una expresión de los costos de transacción que habían sido planteados por el premio nobel Ronald Coase (1991) desde 1937.

Williamson (premio nobel de 2009) plantea que en esas circunstancias, el empresario prefiere integrarse hacia adelante o hacia atrás para disminuir esas incertidumbres y por lo tanto los costos de transacción. Una relación de mercado (es decir sin integración) en esas condiciones es ineficiente, y debe ser reemplazada por una relación jerárquica. Una consecuencia de este análisis es que entre más específicos sean los activos es más probable que se presente la integración vertical. La otra es la de que una integración vertical permite montos de inversión mayor que una relación de mercado. Es mejor para el bienestar de la sociedad que se presente la integración.

En determinadas circunstancias, la integración vertical puede ser negativa desde el punto de vista de la competencia. Si una empresa es un monopolio, sea por razones de economía de escala, (monopolio natural), tecnológicas (acceso exclusivo a una patente), podrá aprovechar su ventaja monopólica en un mercado para frenar la competencia en otro.

¿Cuándo existe abuso de poder en la integración vertical o en las compras atadas? Los tribunales que se han ocupado de aplicar las normas de la competencia en países desarrollados han avanzado en los criterios a partir de los cuales se puede condenar este tipo de prácticas: cuando el productor pretende aprovechar la posición dominante que tiene en un mercado para minar la competencia en un mercado previamente competitivo. Fue la situación que enfrentó Microsoft tanto en las cortes americanas como europeas. Esta empresa aprovechó el poder que tenía en el mercado de sistemas operativos para mejorar su posición en el mercado de exploradores y desplazar a sus rivales. El triunfo de Internet Explorer sobre Nestcape se debió precisamente a esa práctica, debidamente sancionada tanto en Estados Unidos como en Europa.
Si no se cumple con esta condición, es inconveniente y hasta perjudicial para la sociedad oponerse a la integración vertical. Sería claramente absurdo prohibirle a un campesino cultivador de maíz montar su propio molino productor de harina. En el caso de los seguros, son varias las compañías aseguradoras que tienen sus propios talleres de reparación de automóviles para responderles a sus clientes.
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La integración vertical en la salud y la regulación

Es obvio que en la provisión de servicios de salud, como en cualquier otra actividad económica, pueden presentarse tendencias hacia la integración vertical. Un odontólogo puede adquirir un equipo de rayos X para proveer a sus clientes de las radiografías que se necesiten en el diagnóstico. Un hospital puede montar un laboratorio clínico. Difícilmente podría argumentarse que este tipo de integración pueda ser negativo para la sociedad, o que se deban constituir en motivo de preocupación para el regulador.

El caso más debatido en la salud en Colombia corresponde a la integración entre EPSs e IPSs. Es conveniente analizar las motivaciones de estas integraciones, así como la posición que frente a ellas debería tener el Estado.

La especificidad de activos (dificultad de destinar las inversiones realizadas a otros usos) y la mutua dependencia entre aseguradoras y por lo menos algunas IPSs, permiten entender, utilizando las herramientas analíticas de la organización industrial señaladas arriba, estas tendencias hacia la integración vertical. Las unidades modernas de diagnóstico y tratamiento exigen inversiones importantes. Solo estaría dispuesto a invertir quien tenga una demanda asegurada, lo cual solo se logra si existen contratos de largo plazo entre la aseguradora (en el esquema colombiano, ellas son las principales protagonistas de la demanda por servicios de salud) y la IPS, o si existe integración vertical entre las actividades de aseguramiento y prestación. Sin estos contratos, o sin la integración, el riesgo para quien haga las inversiones será mayor. La inversión lograda será inferior a la óptima.

¿En qué momento puede la integración vertical mencionada puede ser un motivo de preocupación para el regulador? Como se señaló más arriba, el posible abuso se presentaría cuando exista una situación de posición dominante en cualquiera de los dos mercados, que se traduzca en que el asegurador o el prestador (dependiendo de cuál es el mercado no competitivo) se apalanque en dicha posición para combatir a sus rivales en otro mercado. Teóricamente, tanto en el mercado de aseguramiento como el de prestación podría presentarse esta situación, especialmente cuando la definición de mercado relevante para propósitos competitivos se hace dentro de una región o municipio específicos.

Se puede concluir entonces que la manera más eficaz de promover la competencia consiste en que el regulador evite la presencia de posiciones dominantes, tanto en el mercado asegurador como prestador, más que en prohibir las integraciones verticales. Lo lógico sería que la Ley que reforme el sistema de salud, debería exigir que las adquisiciones, fusiones o alianzas entre EPSs o entre IPSs sean informadas previamente a la entidad que se encargue de promover y vigilar la competencia en la salud (CRS, Superintendencia de Salud o Superintendencia de Industria y Comercio, según lo determine la norma). La autoridad podría objetar estas operaciones si encuentra que la operación conduce a una inadecuada concentración en el mercado relevante. Una norma semejante existe en el sector financiero.
Lo que debe hacer el Congreso y el poder ejecutivo frente a la integración vertical es algo diferente a prohibirla. Debe promover la competencia tanto en el mercado asegurador como prestador.

Una anotación final. Oi decir por radio al representante ponente de esta iniciativa que la justificación de esta norma radica en que las EPS son “monopolios naturales”. Ello no es cierto. El monopolio natural se presenta cuando lo conveniente desde el punto de vista de la eficiencia es que exista un solo proveedor. El ejemplo típico de texto es la red de acueducto de una ciudad. No es conveniente que exista más de una red. En el caso de las aseguradoras en salud, no hay ninguna razón para que no existan varias de ellas que atiendan el mismo mercado. De hecho, una queja de las autoridades (ver la exposición de motivos del proyecto) es que existen muchas, algunas de ellas bastante débiles.

Comentarios

eduardo ha dicho que…
A primera vista encuentro algunos contra argumentos a los que promueven la integración vertical a medias. 1. exceptuando a Caprecom que por su naturaleza estatal tiene un interés genuino por reinvertir en salud sus utilidades netas, el resto de EPS, que son privadas, podrían tener el interés perverso de represar servicios incluidos en el POS o restringir el criterio médico frente a la formulación de estudios, procedimientos quirúrgicos o medicamentos. Al hacerlo, las EPS privadas generan rendimientos financieros a los dineros ya entregados por el estado, que se traducen en dividendos al final del ejercicio. Al dejar medio abierta esta puerta de la verticalización “chambona” entre EPS e IPS, y al no establecer una política clara de vertiaclización, en la que se facilite y promueva la generación de relaciones de largo plazo entre EPS e IPS, el sistema va a terminar extinguiendo las IPS independientes, tal y como está sucediendo, hecho perverso para el sistema ya que genera todo tipo de inestabilidades laborales, se destruyen procesos médicos científicos y se destruye infraestructura idónea para la prestación de servicios. 2. Estos incentivos perversos que tienen las EPS para retener algunos servicios, evidenciados en el gran número de tutelas generadas por la negación de servicios incluidos en el POS, se podrían limitar dándole más dientes a la supersalud, la cual cumple hoy en día un papel de espectador, y todas las EPS se la pasan por la supergalleta. * Yo comparto la integración vertical, ya que existen muchos costos de transacción entre EPS e IPS, sumado a que las relaciones cortoplacistas entre EPS e IPS limitan la adquisición de tecnología y promueven la medicina curativa, no preventiva, pero esta reforma desconoce que existe información asimétrica entre usuarios y EPS, lo que origina incentivos perversos solo reducibles con una supersalud institucional y organizacionalmente fuerte.

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