La frase “hay que
acabar con la intermediación financiera en la salud en Colombia”, se ha vuelto
lugar común en redes sociales y en declaraciones de personajes públicos. En realidad, las Entidades Promotoras en
Salud, creadas por la ley 100 de 1993, son mucho más que eso, son compañías aseguradoras.
El sistema de salud colombiano establecido en la ley de 1993 se basa en la dirección, regulación y vigilancia por parte del estado, y en la participación del sector privado en el aseguramiento y en la provisión de bienes y servicios relacionados con la atención en salud. Las Empresas Promotoras de Salud, en los términos del artículo 177 de dicha ley, son las entidades responsables de la afiliación y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones. Deben, según el artículo 178, organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional. Tienen la obligación de aceptar a toda persona que solicite afiliación y cumpla con los requisitos de ley, y definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias a las Instituciones Prestadoras con las cuales haya establecido convenios o contratos, en caso de enfermedad del afiliado y su familia y para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
En términos
estrictos, el aseguramiento en salud, tal como está concebido en la ley 100 y
en las que lo han modificado, reúne los elementos esenciales de un contrato de
seguro, tal como está definido en el artículo 1045 del ´Código de Comercio
Colombiano. En efecto, dicho artículo exige como requisitos para un contrato de seguro los
siguientes elementos:
1- Un interés asegurable. Es obvio, que
en el caso del sistema de salud existe un interés asegurable, tanto por parte
el estado, que según el artículo 49 de la Constitución, tiene la obligación de
garantizar a toda las personas el acceso a los servicios de promoción,
protección y recuperación de la salud, como del afiliad, que es el primer
afectado cuando se presentan eventos que afecten su salud o la de su
familia.
2- Riesgo asegurable. Según el artículo
1054 del Código de Comercio, riesgo es el suceso incierto que no depende de la
voluntad del tomador, del asegurado o del beneficiario y cuya realización da
origen a la obligación del asegurador. En el caso del Sistema de Seguridad
Social en Salud, son los eventos adversos relacionados con la salud del
afiliado y de su familia.
3- Prima o precio del seguro. Tal como
está definido en el artículo 182 de la ley 100, por la organización y garantía
de la prestación de los servicios incluidos en el Plan de Salud Obligatorio
para cada afiliado, el sistema reconoce a cada EPS un valor per cápita que se
denomina Unidad de Pago por Capitación UPC. Como en el caso de la primas
recibidas por las compañías de seguros, la ley exige que el valor de esta unidad
se establezca en función del perfil epidemiológico de la población relevante,
de los riesgos cubiertos y de los costos de prestación del servicio en
condiciones medias de calidad, tecnología y hotelería.
4- Obligación condicional del
asegurador. La ley 100 estableció el contenido de la protección para el
afiliado y su familia: es el Plan Obligatorio en Salud, denominado a partir de
la ley 1438 de 2011 Plan de Servicios y Tecnologías de Salud, financiados con recursos
de la Unidad de Pago por Capitación. Este
es el equivalente a la póliza de seguros, que señala a qué están obligadas las
EPS frente a sus asegurados. Este plan
debe ser actualizado periódicamente, dice la ley, de acuerdo con los cambios en
la estructura demográfica de la población, el perfil epidemiológico nacional,
la tecnología apropiada disponible en el país y las condiciones financieras del
sistema.
Además de lo anterior,
pese a que el tema estaba claro desde la Ley 100, el artículo 14 de la Ley 1122
de 2007, señaló que las EPS
“son las
responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento en
salud, entendiendo como tal a administración del riesgo financiero, la gestión
del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso
efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud
y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin
perjuicio de la autonomía del usuario. Lo anterior exige que el asegurador
asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones
establecidas en los Planes Obligatorios de Salud”.
Lo anterior, se
reafirma en la sentencia de la Corte Constitucional C828 de 2001, que dice lo
siguiente:
“El papel que
desempeñan las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) se ajusta a la idea del
contrato de aseguramiento, en el que el prestador asume el riesgo y la
administración de los recursos”.
La
intervención del Estado no cambia la naturaleza del aseguramiento
En la sentencia
anteriormente citada la Corte Constitucional señala que el servicio provisto
por las EPS no se trata de un contrato clásicos de seguros, “porque en primer
lugar, construye un manejo financiero de prestación media para todos por igual,
tanto para el régimen contributivo, como para el régimen subsidiado, y en
segundo lugar, los recursos, una vez son captados por el Sistema de Salud, no
le pertenecen a quien los cancela, sino al sistema en general”.
Es claro, además
de las razones planteadas por el alto tribunal, que el aseguramiento en salud
está mucho más intervenido por el estado que la gran mayoría de seguros que
existen en el mercado. Las principales diferencias consisten en lo siguiente:
a) Es obligatorio para todos los
residentes en Colombia asegurarse.
b) No es potestativo para la EPS definir
el contenido de la póliza. Este es definido hoy por el Ministerio de Salud de
acuerdo con las normas legales vigentes.
c) Tampoco tienen las EPS la
posibilidad de determinar el valor de la prima de seguros. El valor de su
equivalente para el sistema de salud, la UPC, es definido por el Ministerio de
Salud, según lo establecido en el numeral 34 del artículo 15 del decreto 2562
de 2012.
Estas
características, sin embargo, no desvirtúan la naturaleza del sistema como
aseguramiento, ni el papel de las EPS como aseguradoras. Existen en efecto, otros seguros que son
intervenidos por el estado en las diferentes componentes del contrato de
seguro.
a) En cuanto a la
obligatoriedad de tomarlos, existen los siguientes: seguros de vida y generales
para créditos de vivienda expedidos por establecimientos de crédito, seguro
obligatorio de accidentes de tránsito (SOAT), seguro de responsabilidad civil
para las compañías de transporte aéreo, seguro frente a riesgos laborales,
pólizas de cumplimiento para contratistas públicos. Está prohibida la selección de asegurados en
el SOAT y en los riesgos laborales. El artículo 191 del Estatuto Orgánico del
Sistema Financiero establece que solo la Ley puede crear seguros obligatorios.
b) En cuanto a las tarifas están intervenidas en
Colombia las del SOAT, y las de riesgos laborales. En el caso de los seguros
asociados a créditos de vivienda, la Superfinanciera, en aras de estimular la
competencia, exige a los establecimientos de crédito la apertura de concursos.
Valga mencionar que así como en el sistema de salud existe un elemento
redistributivo en el valor de la póliza (la cotización es proporcional al
ingreso, pero la protección es la misma para cada afiliado), también en el SOAT
existe un subsidio cruzado: la prima pagada por los propietarios de automóviles
ayuda a subsidiar el de las motocicletas, que tienen una mayor accidentalidad.
c) En cuanto al
contenido de las pólizas, son fijadas por el estado las correspondientes al
SOAT, las de riesgos laborales y las de cumplimiento de contratistas públicos
La tabla
siguiente muestra las características de la intervención estatal en algunos
seguros, incluido el correspondiente al sistema de aseguramiento en salud
En fin, es claro
que la EPS corren un riesgo financiero, como cualquier aseguradora, si el monto
a desembolsar por los siniestros incurridos resulta superior al total de las primas
(UPC) recaudadas. No de otra manera se explica que muchas de ellas hayan tenido
pérdidas importantes durante varios años, hasta el punto de que desde el año
2019 la Superintendencia de Salud ha ordenado la liquidación de 13, tanto del
régimen contributivo como del subsidiado. Si bien es posible que se hayan
presentado casos de corrupción en algunas de ellas, no es lo que aparece como
factor motivante en las resoluciones de liquidación.
Es posible que esta
situación sea producto de fallas en la manera como ha operado en la práctica el
sistema de aseguramiento, especialmente en la definición de las variables
claves del negocio, así como en su regulación y vigilancia. Ese será un tema
que trataremos en otras entradas.
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