La reforma a la salud: comienza el debate

El Gobierno ha propuesto un proyecto de Ley Estatutaria para la salud. Su redacción genera varios interrogantes.

La crisis financiera que está atravesando el sistema de salud colombiano, así como las órdenes de la Corte Constitucional contempladas en la Sentencia T-760 de 2008, obligan a la sociedad colombiana a reformular aspectos sustanciales de la manera como está organizado el sistema de seguridad social en salud. Por ahora, se han presentado varias iniciativas legislativas: el borrador del proyecto de ley estatutaria elaborado por el Ministerio de Protección Social, el proyecto de ley 95 de 2010, presentado por el senador Eduardo Carlos Merlano, y el proyecto 001 de 2010, presentado por otro grupo de senadores. Los próximos meses prometen entonces una intensa discusión sobre el rumbo del sistema de salud.

Por ahora, voy a referirme hoy a algunos puntos del borrador del proyecto de ley estatutaria pueta en consideración por el Gobierno.

Para el lector no ilustrado en estos temas, vale la pena recordar algunos puntos básicos. La Unidad de Pago por Capitación (UPC) es la prima que reciben las compañías aseguradoras del riesgo en salud, conocidas en la normatividad colombiana como EPSs , y se supone que a cambio de esa prima deben atender los siniestros. Los siniestros cubiertos son aquellos que están explícitamente contenidos en el Plan Obligatorio en Salud (POS). Hasta antes de la sentencia T-760 de la Corte Constitucional, si un médico formulaba un tratamiento o medicamento no contemplado en el POS, no podía ser proporcionado por la EPS. Si un juez ordenaba mediante una acción de tutela interpuesta por el paciente que se proporcionara, la EPS lo hacía y producía una cuenta de recobro al Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), cuenta adscrita al Ministerio de Protección Social. La Corte Constitucional estableció en la sentencia mencionada que estas situaciones deberían ser resueltas por los Comités Técnicos Científicos de las EPSs. Si estos comités los negaban y posteriormente eran concedidos mediante una tutela, el reembolso que recibiría la EPSs sería solo de la mitad. Esto, obviamente se tradujo en que los recobros al Fosyga aumentaron: las EPSs tendieron a autorizar todos los procedimientos, medicamentos e intervenciones no incluidas en el POS, y a proceder a diligenciar la cuenta de cobro a Fosyga. Como resultado, los recobros al Fosyga pasaron de ser de 540.000 millones en el 2007, a 1,1 billones en el 2008 1,7 billones en el 2009 y se calcula que pueden ser de 2,6 billones en el 2010.
Según las declaraciones dadas por el gobierno, el proyecto busca acabar con los recobros al Fosyga. Según el artículo 4 del proyecto:

“el POS tendrá un componente de prestaciones explícitas, exigibles necesarias para garantizar la salud de los afiliados y beneficiarios, e incluirá prestaciones de salud para enfermedades graves, incurables, la realización de actividades de promoción de la salud y prevención a las personas y sus grupos familiares. En caso de que dichas prestaciones no sean las pertinentes para atender las necesidades individuales, el médico tratante adscrito a la EPS podrá prescribir las necesarias, las cuales, para poder ser proporcionadas, deberán someterse al Comité Técnico Científico de la EPS, que deberá pronunciarse favorablemente en un plazo superior a dos días calendario desde la solicitud del concepto. El cálculo de la unidad de pago por capitación incluirá el valor adicional esperado de estas prestaciones. No habrá lugar a recobros”.

Leyendo esta redacción, surgen varias preguntas:

- Si las prestaciones no son “pertinentes” para atender las condiciones individuales, se supondría en sana lógica que no deberían ser prescritas por el médico tratante. Acto seguido señala que el médico podrá prescribir las “necesarias”. ¿Cuál es la diferencia, en este contexto, entre “pertinente” y “necesaria”?

- Es posible que lo que quiera decir el decreto ( y lo interpreto a partir de declaraciones de funcionarios gubernamentales) es que existiría un POS básico (compuesto por prestaciones pertinentes) y uno suplementario (compuesto por prestaciones “no pertinentes” pero “necesarias”). La UPC incluiría el valor esperado de ambos tipos de prestaciones. En este caso surge otra pregunta. Si los Comités Técnicos-Científicos tienen la obligación de pronunciarse favorablemente sobre el otorgamiento de estas prestaciones, ¿cuál es el sentido de pedirles concepto? Si a alguien le piden un concepto, se supone que tiene la alternativa de aprobar o de desaprobar.

- Continuando con esta interpretación, surge otra pregunta. Al incluir estas prestaciones en la UPC, esta deberá ser mucho mayor. Si en el año anterior hubiera estado vigente este sistema, el valor de la UPC hubiera tenido que ser un 18,5% superior. Como los recobros han aumentado en el 2010 (y se espera que para el total del 2010 sean de 2,5 billones), mis cálculos “de servilleta” me indicarían que la UPC que equilibraría la cuenta de compensación de Fosyga para el 2010 tendría que ser un 25% superior (supongo un crecimiento del 4% en el empleo formal y un incremento en la UPC del 3,84% que fue el aprobado por la Comisión Reguladora en Salud) . La pregunta es: ¿cuál es la fuente que va a proponer el Gobierno para financiar este déficit? Si se piensa en aumentar las cotizaciones de empresas y trabajadores, ¿no profundizaría ello la situación de informalidad laboral, que tanto a contribuido al déficit del sistema?

- En fin, una pregunta final. ¿Será posible calcular actuarialmente el valor esperado de unas prestaciones no definidas explícitamente, sino simplemente señaladas como "necesarias" pero "no pertinentes"? ¿Habrá algún agente privado que pueda, responsablemente, asumir riesgos en estas condiciones?

Este tema, el del equilibrio financiero del régimen contributivo, es apenas uno de las preocupaciones que tiene el país sobre el futuro de su sistema de salud. Sigue el debate.