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domingo, 3 de agosto de 2014

La Ley Estatutaria en Salud: algunas reflexiones sobre el comunicado de la Corte.


El comunicado de prensa de la Corte Constitucional sobre la Ley Estatutaria de la Salud deja profundas inquietudes sobre la sostenibilidad del sistema de seguridad social colombiano

 
En un comunicado de prensa, la Corte Constitucional se ha pronunciado sobre la constitucionalidad del proyecto de Ley Estatutaria, “por medio del cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones”.  Lo deseable normalmente sería que la Corte se pronunciara como espera que hagan siempre los jueces, a través de fallos. Pero por ahora, debemos conformarnos con lo que tenemos a mano. 
Como lo hemos señalado en otras entradas de este blog el problema financiero en el sistema de seguridad social en salud surgió por el crecimiento en los tratamientos y medicamentos no contemplados en el Plan Obligatorio en Salud (POS), primero por decisión de jueces al atender fallos de tutela y , con posterioridad a la sentencia T-760 de la Corte Constitucional, por las actuaciones de los Comités Técnico Científicos de las EPS. Las cuentas por cobrar que las EPS acumularon en el Fosyga se tradujeron en una interrupción en los flujos de recursos en el sistema, que terminaron afectando las finanzas de hospitales y clínicas.
En repetidas ocasiones, varios analistas, incluido el suscrito, hemos insistido en la absoluta necesidad de que las decisiones de gasto en salud tengan en cuenta principios económicos fundamentales. Sin embargo, es común en algunos medios políticos, periodísticos e incluso académicos, que cuando se discuten los temas relacionados con el derecho a la salud, se parta de la base de que no es conveniente ni correcto aplicarle a estos temas este tipo de racionalidad. El hecho de que la salud sea un derecho social reconocido en la Constitución, se argumenta, se opone a cualquier consideración económica.
Pero recordemos que la economía se ocupa de la manera como la sociedad se organiza para administrar recursos escasos. El tiempo de los médicos y enfermeras, los medicamentos, y los equipos e instalaciones médicas son escasos. El personal que está vinculado a cualquier servicio de prestación de salud no trabaja gratis, su esfuerzo y tiempo debe ser remunerado. La misma consideración vale para los proveedores y comercializadores de medicamentos y de dispositivos médicos, para las empresas que asumen riesgos relacionados con la salud (EPS y empresas de medicina prepaga) y para los funcionarios del Ministerio de Salud o de las secretarías departamentales y municipales de salud.
Otra cosa es que se llegue a la conclusión (que yo comparto plenamente) de que un mercado absolutamente libre no constituye la mejor solución para asegurar una adecuada provisión de  bienes y servicios de salud a los miembros de la sociedad. En ese caso se necesita una intervención estatal destinada a superar las imperfecciones del mercado, pero el problema de la escasez no desaparece.
La manera como se trata de conciliar entre las necesidades sociales y las disponibilidades de recursos públicos en las democracias es a través de los ejercicios presupuestales que se realizan anualmente en los congresos.  Allí se debe tomar la decisión sobre qué gastos cubrir  y cuales no cubrir.
Se supone por lo tanto que el sistema de salud, como cualquier otro campo de acción del estado (justicia, movilidad, defensa y seguridad, programas de atención a población vulnerable, subsidios agrícolas, etc), debe actuar dentro de unas restricciones presupuestales. Si la sociedad quiere ampliar el esfuerzo en alguno de estos campos debería ello manifestarse en el esfuerzo presupuestal correspondiente, lo cual supone, o bien una reorientación de los gastos, o bien la consecución de recursos adicionales. Es el Congreso de la República el que debe discutir la composición de los gastos, y la fuente de los recursos para atender las diversas necesidades que identifique como prioritarias para la acción del Estado. Ese el sentido de la discusión legislativa del presupuesto público y  de la estructura tributaria. Por ello los principios básicos de hacienda pública de cualquier democracia moderna: solo los órganos representativos pueden decretar  impuestos (no tax without representation); no puede haber gasto que no tenga soporte legal; el monto máximo de gasto es el contemplado en los presupuestos; la capacidad de endeudamiento de los gobiernos debe estar fijada también por los parlamentos, para asegurar la sostenibilidad de las finanzas públicas. Ese es el sentido también de la sostenibilidad fiscal ahora consagrada en nuestra Constitución.
En el caso de la salud la tutela, y posteriormente los comités técnico-científicos, terminaron otorgando autorización ilimitada de gasto a funcionarios públicos o privados,  violando los principios generales de equilibrio fiscal y de sostenibilidad financiera, que en el caso de la salud estaban expresos también en la ley 100[1]. Siempre se nos argumentó, por parte de los constitucionalistas, que mientras no existiera una ley estatutaria en salud, no podría regularse la tutela ni señalarse límites expresos en el alcance del derecho a  la salud, por cuanto, según el artículo 152 de la Constitución, solo este tipo de ley podría  “regular los derechos y deberes fundamentales de las personas y los procedimientos y recursos para su protección”.  
Necesitábamos entonces, supuestamente, una Ley Estatutaria para establecer límites a la acción de los jueces o de los comités técnico-científicos. Desafortunadamente, creemos que ni el texto de la ley ni el fallo de la corte apuntan a frenar esta situación y a defender por lo tanto la sostenibilidad financiera del sistema.
Señalemos, como ejemplo,  algunos artículos de la ley y  algunos pronunciamientos de la Corte Constitucional sobre la misma:
Oportunidad de los servicios.
Dice la Ley,  
e) Oportunidad. La prestación de los servicios y tecnologías de salud que se requieran con necesidad deben proveerse sin dilaciones que puedan agravar la condición de salud de las personas;
Dice la Corte en su comunicado:
… el principio  de sostenibilidad se declaró exequible, pero proscribió por vía de inexequibilidad las expresiones  “que se requieran con necesidad”, y  “que puedan agravar las condiciones de salud de las personas”, pues implicaban una restricción al goce del derecho..
Según la Corte, no es constitucional exigir que un tratamiento proporcionado por el régimen de seguridad social sea necesario. Como lo contrario de necesario es innecesario, la Corte ha autorizado o incluso obligado, a que se den tratamientos o medicamentos innecesarios. Ojalá esté yo equivocado en esta interpretación.
Con relación a la disponibilidad de los servicios es necesario señalar que existen limitaciones objetivas que impiden que determinados procedimientos puedan ser otorgados con la oportunidad que todos quisiéramos, y que están relacionados con la oferta de servicios de salud. Si hay escasez de especialistas en una determinada rama de la medicina, y existe una amplia demanda por esos servicios, la única alternativa posible mientras se atiende estructuralmente el problema, por ejemplo mediante la ampliación de la oferta de especialistas, es la cola o el tiempo de espera. Lo mismo puede pasar con los trasplantes, en los cuales solo la disponibilidad de órganos determina la oportunidad de atención. En cualquier país en que el sistema de seguridad social actúa como financiador o proveedor principal de los servicios médicos, es inevitable que ser presenten colas en la atención. Para ilustrar lo anterior invito al lector a mirar los tiempos de espera en los principales países desarrollados, en este sitio de la OCDELos países que se caracterizan por tener sistemas fuertes de seguridad social en salud tienen inevitablemete tiempos de espera más largos.
Si un juez ordena que una EPS o IPS le dé una atención preferencial a un paciente, está permitiendo que se cuele en la fila, violando los derechos de los pacientes que estaban antes[2]. Se esperaba que esta violación de los derechos de las mayorías quedara proscrita en la ley estatutaria. Todo lo contrario, parece que estas prácticas quedan legitimadas, castigando a los pacientes que están en espera y que no solicitaron el tratamiento privilegiado.
Obviamente, es de esperarse que el personal médico tenga criterio para decidir sobre la urgencia de atención a un paciente. Así funciona el “triage” en un servicio de urgencias. Pero es ese personal médico el que debe tomar esas decisiones,  y no un juez que no tiene ninguna información sobre las disponibilidades de la oferta de servicios ni sobre la urgencia de atención de los pacientes que está sacrificando con su decisión.    
Sostenibilidad fiscal
El acto legislativo 3 de 2011 estableció en la Constitución Colombiana el principio de sostenibilidad fiscal. Dice el artículo primero de dicho acto que este principio debe fungir como instrumento para alcanzar progresivamente los objetivos del Estado Social de Derecho.
Tal vez valga la pena recordar la importancia de una provisión de esta naturaleza. Los gobernantes tienen la inevitable tentación de privilegiar el gasto presente sobre el gasto futuro. Es más rentable políticamente inaugurar obras, contratar burocracia o apoyar programas sociales de distinta naturaleza comprometiendo los recursos futuros del estado, a través de un endeudamiento excesivo o  de operaciones inflacionarias (préstamos del banco central). Este tipo de prácticas se traduce en que el futuro los programas de gasto deban ser recortados, por simple imposibilidad de financiarlos (ejemplos reciente de España y de Grecia). Un exceso de gasto presente significa entonces sacrificar a las futuras generaciones, que no podrán disfrutar de los mismos beneficios que las actuales.
Digámoslo claramente: el marco de sostenibilidad fiscal con el que se deben tomar las decisiones sobre ingresos y gastos públicos es el instrumento por excelencia para proteger los derechos de las futuras generaciones. Como tal, es altamente progresivo desde el punto de vista social
La Ley Estatutaria, tal como fue aprobada por el Congreso, estableció el principio de sostenibilidad (literal i, artículo 6).en los siguientes términos:
El Estado dispondrá, por los medios que la ley estime apropiados, los recursos necesarios y suficientes para asegurar progresivamente el goce efectivo del derecho fundamental a la salud, de conformidad con las normas constitucionales de sostenibilidad fiscal;
La Corte señaló que esto no puede ser un principio, sino un “criterio orientador”. Valga la pena añalar que el acto legislativo no 3 del 2011 tiene como título "por el cual se regula el principio de la sostenibilidad fiscal". ¿Estárá la Corte declarando inconstitucional dicho título? 
Por otra parte, no entendemos qué quiso decir la Corte con esto. La definición de la Real Academia de “principio”  más apropiada para el contexto de que se habla, sería la según la que se refiere a  “norma o idea fundamental que rige el pensamiento o la conducta”. Esperemos que no sea que los funcionarios públicos (ministros, jueces, secretarios de salud), o los agentes privados que toman decisiones sobre gasto en salud, pueden abstenerse en el futuro de tener en cuenta los recursos disponibles como límite objetivo que rija su conducta.
Integralidad
Dice el texto del proyecto lo siguiente.
Artículo 8°. La integralidad. Los servicios y tecnologías de salud deberán ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador. No podrá fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario.
En los casos en los que exista duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud cubierto por el Estado, se entenderá que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada.
Parágrafo. Para efectos del presente artículo se entiende por tecnología o servicio de salud aquellos directamente relacionados con el tratamiento y el cumplimiento del objetivo preventivo o terapéutico. Aquellos servicios de carácter individual que no estén directamente relacionados con el tratamiento y cumplimiento del objetivo preventivo o terapéutico, podrán ser financiados, en caso de que no existiese capacidad de pago, con recursos diferentes a los destinados al cubrimiento de los servicios y tecnologías en salud, en el marco de las políticas sociales del Estado.
La Corte lo consideró exequible, pero advirtió que el inciso segundo no podría dar lugar a restricciones “indeterminadas” del derecho fundamental a la salud. Advirtió que las exclusiones de la prestación del servicio deben ser taxativas. Con relación al parágrafo, señaló que el concepto de “vinculación directa” establecía un elemento restrictivo que condicionaba la inclusión o exclusión de la prestación del servicio.
El tema de la integralidad tiene sus complejidades. Es claro que un tratamiento médico, por ejemplo una cirugía exige que el sistema financie, además de los honorarios de los médicos, los del anestesiólogo, los derechos de sala, los medicamentos adicionales que se requieren, así como los gastos de hospitalización, incluido el pago de la habitación y la alimentación de paciente en la clínica. Pero es necesario, obviamente, ponerle un límite al tipo de gasto que está relacionado con el tratamiento, y por ello es apenas lógico la utilización de la expresión “directamente relacionados” en una ley estatutaria.  Se esperaría que la sindéresis de quienes legislen al respecto, sea en leyes ordinarias, decretos o resoluciones sobre contenido del POS sean lo suficientemente lógicas para entender que está relacionado y qué no con el tratamiento.
Lo anterior, porque se han presentado casos de abusos en el derecho a la tutela en las cuales se ha solicitado, y algunos jueces lo han concedido, gastos de transporte aéreo y de alojamiento  para varios acompañantes del paciente, cuando éste debe ser trasladado para un tratamiento; construcción de rampas o de ascensores en el domicilio del paciente, etc. Este tipo de gastos no deberían ser autorizados, ni en el POS ni mediante tutelas, pues disminuirían el monto disponible para atender otros tratamientos necesarios para el resto de afiliados al sistema.
Parece que los magistrados aspiraban a que si la Ley Estatutaria quisiera excluir gastos no relacionados directamente con el tratamiento debería haber sido explícita en señalar la lista de exclusiones. 
Dado que a la Corte no le gustó que la limitación se hiciera por vía negativa (no relacionados directamente) quise hacer un ejercicio simple de cómo sería un artículo que excluyera explícitamente lo no relacionado.
Este es el resultado de mi esfuerzo:
Artículo XXX- Exclúyanse del sistema de seguridad social y por lo tanto de la posibilidad de financiarlos con cargo a sus recursos los siguientes gastos:
a)       Los relacionados con el transporte del paciente urbano del paciente, salvo en los cuales hayan sido necesarios los servicios de ambulancia.
b)       Los gastos de transporte a otra ciudad de un número superior de 2 familiares
c)        Los gastos de transporte de cualquier persona que no tenga relación inferior al segundo grado de consanguinidad o de afinidad con el paciente.
d)       Los gastos de alimentación de los familiares del paciente, tanto dentro como fuera de las instalaciones de la institución prestadora de salud.
e)       Los gastos de alojamiento
f)        Los gastos de vestuario…
g)       Los gastos de esparcimiento…
h)       La habilitación física del domicilio o sitio de vivienda del paciente
i)         lxxx
j)         xxx
k)        xxx
Invito a los lectores a que utilicen toda su imaginación para concluir este artículo con la lista de  gastos no relacionados . Yo  me rendí.
Razonabilidad de los tratamientos
Dice la Ley:
Art 10. Las personas tienen los siguientes derechos relacionados con la prestación de los servicios de salud:
q) Agotar las posibilidades razonables de tratamiento efectivo para la superación de su enfermedad.
La Corte consideró que la expresión “razonables” fungía como restricción indeterminada, pues no se señaló por el legislador  ningún elemento que la hiciese determinable y tachó esta expresión de la Ley. Igualmente, consideró que la expresión “tratamiento efectivo”, también fue tachada, “pues no resultaba admisible definir la efectividad de un procedimiento sin haberlo practicado”.
La citada Real Academia de la Lengua define “razonable” como conforme a la razón, es decir, producto del raciocinio.  Es claro que existen posibilidades razonables e irrazonables en el tratamiento efectivo de enfermedades.  Lo menos que puede esperarse del sistema de seguridad social es que financie únicamente las “razonables”.  Con el fallo de la Corte, se ha abierto la puerta para que se financien tratamientos “no razonables”.
Qué pena contradecir a la Corte, pero no tiene razón cuando afirma que no se puede definir la efectividad de un tratamiento sin haberlo practicado. La evidencia científica puede demostrar ex ante que un tratamiento no es efectivo y no deberia el sistema de seguridad social estar obligado a financiarlo. Por otra parte,  a quien corresponde la carga de la prueba en un tratamiento o medicamento es a su inventor o promotor. No se puede esperar que el Ministerio de Salud demuestre que ellos no son efectivos.
Con la sentencia de la corte, tal como está al menos en el comunicado de prensa, se abre la posibilidad de que el sistema tenga que financiar la quiromancia como medio de diagnósitico, hasta que no demuestre que ello no es razonable ni efectivo. Lo mismo podría pasar con la delfinoterapía, la equinoterapia, y , por qué no la astrología.
Esperemos que en el momento de redactar su fallo definitivo los honorables magistrados de la Corte Constitucional despejen las enormes dudas que ha dejado su comunicado de prensa.



[1] “Los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud serán actualizados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con los cambios en la estructura demográfica de la población, el perfil epidemiológico nacional, la tecnología apropiada disponible en el país y las condiciones financieras del sistema. (Art 162, Ley 100).
[2] La tutela se utilizó durante algún tiempo para darle un tratamiento favorable a extranjeros sobre nacionales en el acceso a órganos. Ver al respecto http://www.canalrcnmsn.com/node/15574
 

jueves, 3 de julio de 2014

Fútbol e instituciones. Lecciones por aprender.

Los resultados futbolísticos obtenidos por nuestra selección son resultado de cambios institucionales. Asimilar esta lección puede ser útil en otros ámbitos de nuestro desempeño como país.
 
Independiente del  puesto final que obtenga el seleccionado nacional en el Mundial de Fútbol, el sentimiento es que nuestros muchachos han hecho un magnífico papel, contrasta con lo que ha pasado desde el 1998, cuando se logró la última participación,  e incluso con lo que se logró en los tres mundiales del 90, 94 y 98.  El pueblo colombiano se enorgullece de su equipo y  los comentarios sobre su desempeño son ampliamente positivos en la prensa deportiva internacional. Pero es conveniente que el país reflexione sobre los factores que están detrás de ese triunfo, y si  estos éxitos pueden ser aplicables a otros aspectos de nuestro desempeño como país.
Como en otros campos sociales, abundan hoy los modelos matemáticos para predecir el desempeño de los equipos de fútbol, que se construyen sobre el supuesto de que variables económicas e históricas  son las que lo determinan. Uno de esos modelos es el de Danske Market (y publicado aquí ), tiene la virtud de hacer explícitos las variables determinantes de lo que denomina “ "capacidad futbolística relativa”.  Las variables explicativas son: el nivel de ingreso per cápita en dólares,  medido según la paridad del poder de compra; la población, la tradición futbolística, medida por el número de participaciones en la copa mundial y el ranking ocupado en la FIFA, y dos variables dummy (es decir que toman los valores 0 o 1), que están asociadas a que el país tenga algún candidato al balón de oro en el año anterior, y a que el país sea sede del evento. Los resultados del modelo, publicados el día 28 de Mayo, le daban a Brasil las más altas probabilidades de ganar el campeonato, con un 45%. A nuestro país solo le daba una probabilidad del 0,8%.  
Hace 4 años, con motivo de la copa anterior, publiqué una entrada  en la cual utilicé un modelo  simplificado del Danske Market para clasificar a los países latinoamericanos, según lo que denominé Fortaleza Futbolística Potencial.  En su momento, calculaba que Colombia debería estar en el lugar 4 de América Latina, pero solo estaba en séptimo lugar en la clasificación ELO de selecciones nacionales en la región. Claramente, había factores que incidían en el atraso futbolístico,  no recogidos en el modelo. Tengo la intuición de que si estos análisis se hubieran hecho en los años 70 y 80, estas brechas entre nuestro potencial y nuestros resultados habrían sido mucho mayores. Teníamos un síntoma claro de subdesarrollo futbolístico.
Hasta antes del inicio del campeonato, Colombia ocupaba el 8 puesto tanto en el ranking mundial de la FIFA  como en la clasificación ELO   (sistema de ranking inventado por el profesor húngaro Árpád Élő para clasificar a los jugadores de ajedrez, y que se ha ampliado posteriormente a otros deportes). A nivel latinoamericano, estábamos de terceros, superados solamente por Brasil y Argentina. Es decir, ahora estamos por encima de nuestro potencial. 
Es claro que se ha presentado un avance importante en la calidad de nuestro seleccionado. Qué pudo haber explicado este fenómeno? Aquí  van algunas hipótesis.
Internacionalización y globalización. Solo hasta la década del 2000 se puede decir que fútbol colombiano se ha internacionalizado efectivamente. Anteriormente éramos solo importadores de jugadores, especialmente argentinos y brasileros. Ahora somos  “exportadores netos”. El crecimiento económico de las ligas europeas ha aumentado la demanda por jugadores  extranjeros, y  ello nos ha beneficiado. El hecho de que la gran mayoría de nuestros jugadores seleccionados están ya fogueados en Europa le  da a nuestro combinado mayor confianza y madurez para enfrentar partidos internacionales. Este mercado intenacional ha generado un incentivo para buscar y desarrollar talentos nacionales, es decir, para desarrollar nuestras ventajas comparativas en este deporte.  
Mejoras institucionales.  Gracias al cambio de entrenador que se presentó con la salida del “Bolillo” Gómez, el nuevo director técnico pudo tomar mejores decisiones en cuanto a selección de jugadores y en cuanto a estrategias de juego. No es un secreto que en el esquema anterior, la selección era utilizada por ciertas élites de poder en la Dimayor y por periodistas deportivos  como un instrumento de promoción y de valorización de jugadores, para poder venderlos posteriormente en los mercados internacionales. Es decir, existía un sistema de “cuotas políticas”, no muy distintas de las que existan en otras esferas de la administración pública. Las estadísticas mostraban que durante las eliminatorias suramericanas Colombia era el país que más utilizaba jugadores. Existe la impresión de que la selección pudo dominar el clientelismo, y lo reemplazó por la meritocracia. El incidente en que se vio envuelto el anterior entrenador, al golpear a su acompañante femenino,  desencadenó una pequeña revolución, pero así es como estas se producen normalmente (son las coyunturas críticas de que hablan Robinson y Acemoglu [1]).
Lo que ha pasado con nuestro fútbol es aplicable a otros campos de las instituciones colombianas.  Mayor internacionalización, derrotar las élites opuestas a los cambios y profundizar la meritocracia serán elementos necesarios para lograr avances en otros campos, trátese de la calidad de las obras públicas, de la educación, de la justicia, del notariado y registro, y en general en la administración pública y privada.



[1] Robinson D y Acemoglu J. Why nations fail. Crown Business, 2012. Pag 110.

jueves, 19 de junio de 2014

Una nueva visión sobre la desigualdad. El Libro de Piketty (II)

Continuamos con los comentarios sobre el libro El Capital en el Siglo XXI de Thomas Piketty, que comentábamos en nuestra entrada anterior. Pero vamos a concentrarnos en lo que sucede al aplicar dicha metodología al caso colombiano.

Una de las principales tesis del Piketty, consiste en que, puesto que la rentabilidad del capital tiende a ser superior a la tasa de crecimiento de la economía, la proporción del Producto Interno Bruto que remunera al capital tiende a crecer. Como además, los que derivan sus ingresos del capital son menos que los que derivan sus ingresos del trabajo, la tendencia resultante es la de un incremento en la concentración del ingreso. Qué nos pueden decir las cifras en Colombia? Tal vez valga la pena señalar que desde el punto de la distribución del ingreso,  los sistemas de Cuentas Nacionales nos presentan cuatro posibles receptores de los ingresos generados en la economía resultantes de la actividad productiva:

a) Remuneración a los asalariados. Son los pagos y contribuciones que las unidades productivas efectúan a favor de sus empleados en contraprestación al trabajo realizado

b) Excedente de explotación. Es el exceden te devengado en los procesos de producción. Incluye las utilidades, los intereses y las rentas. De acuerdo con la metología de Piketty, constituyen todos estos componentes indiscutibles de la remuneración al capital.

c) Los ingresos mixtos. En las pequeñas unidades productivas que no están constituidas como sociedad, la remuneración de sus dueños puede corresponder tanto a trabajo como a capital, y no es posible diferenciar entre estos dos conceptos. En una economía como la colombiana, en la cual la informalidad tiene un peso importante, los ingresos mixtos también tendrá también un peso significativo.

d) Los impuestos (una vez restados los subsidios) sobre la producción de los bienes o servicios obtenidos como productos, es decir, los impuestos indirectos. Aquí se incluye por ejemplo, el IVA. El gobierno participa entonces en la repartición del valor agregado generado en los procesos productivos.

Con la ayuda de las cuentas nacionales anuales publicadas por el DANE  he construido el siguiente cuadro, que muestra la distribución del valor agregado bruto entre sus distintos componentes (recomiendo marcar sobre el cuadro para apreciarlo mejor):

Como se aprecia en el cuadro, la remuneración al trabajo ha caído desde un 35% a un 33% entre 1994 y 2012. El ingreso mixto bruto, es decir, el obtenido por aquellas pequeñas unidades productivas en donde es imposible distinguir entre la remuneración al trabajo o al capital ha disminuido desde un 27,9% a un 21,8%. La participación del gobierno en el valor agregado, a través de impuestos indirectos netos de subsidios, ha disminuido dos puntos porcentuales (pese a los incrementos en el IVA). En fin, la participación del excedente bruto de explotación, es decir la proporción del PIB que constituye indudablemente remuneración al capital en sus diferentes formas, ha aumentado desde un 27,7% del PIB en 1993, hasta un 36,3% en el 2012.


Facundo Alvarado y Juliana Londoño en su estudio (que se puede consultar aquí 20HighTaxationDevEconColombia1993-2010_19March2013.pdf ) utilizaron la metodología del profesor Piketty para estudiar en detalle el caso colombiano, utilizando para ello microdatos sobre el impuesto a la renta provistos por la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales. Sus conclusiones son las siguientes: a) Se reafirma que Colombia tiene unos ingresos altamente concentrados, aun cuando en proporciones bastante superiores a lo que indican los índices GINI. El 1% de ingresos más altos concentra el 20,4% del total de ingresos en el 2010. Este porcentaje es el más alto en la muestra de países disponibles, salvo el caso del Estados Unidos, que has estado por encima de Colombia desde finales de los años 90. b) Los ingresos más altos en Colombia corresponden en su mayoría a rentistas de capital o a terratenientes. Es muy distinto el caso que se presenta en Estados Unidos y en otros países desarrollados, en los cuales los altos ingresos se explican por incrementos importantes a los altos ejecutivos. Esto hace que nuestro país sea desde este punto de vista una sociedad más tradicional. c) Los impuestos a renta contribuyen muy poco a reducir estas desigualdades. Los ricos pagan muy pocos impuestos, como resultado de las bajas tasas existentes a los ingresos de capital, fenómeno generalizado como consecuencia de la competencia internacional por atraer capitales. Pero afirman que lo sobresaliente de Colombia son las tasas muy modestas de impuestos que pagan los más ricos. Por otra parte, señalan que las contribuciones a la seguridad social para los ultra-ricos son insignificantes: equivalen al 0,3% de su ingreso. Afirman además que la naturaleza de los alivios tributarios, que favorecen especialmente a los más ricos, hace que los impuestos sean regresivos. Tarde o temprano el Congreso y el Gobierno tendrán que reformular la estructura de los impuestos personales ligados al capital. Es apenas uno de los instrumentos para corregir las inequidades derivadas de la exagerada concentración del ingreso, como lo señala Piketty en los capítulos 14 y 15 de su libro. Es oportuno preguntar en este momento a los candidatos presidenciales cuál es su posición sobre los impuestos a la renta sobre los ingresos al capital. Ojalá se pronunciaran sobre ello.

sábado, 15 de marzo de 2014

Una nueva visión sobre la desigualdad de ingresos: el libro de Piketty.



El libro "El Capital en el siglo veintiuno" arroja nuevas luces sobre el estudio de la desigualdad en el mundo y sus tendencias históricas. No trae buenas noticias sobre Colombia.  
 
Acaba de publicarse en Estados Unidos  la versión en inglés del libro de Thomas Piketty, Capital in the twenty-first century (2014, Harvard University Press). Este libro había sido publicado en Francés el año el año anterior [1] y ha recibido amplios comentarios en la prensa económica. Bruno Milanovic, del departamento de investigaciones del Banco Mundial en su reseña, si bien confiesa que tiene dudas para clasificarlo como uno de los mejores libros en Economía de las últimas décadas, manifiesta que se trata de una publicación que marcará un punto de inflexión en el pensamiento económico.
El tema principal de investigación del autor, director de estudios en la Escuela de Altos Estudios en Ciencias Sociales de París, y profesor en la Escuela de Economía de París, es la relación entre el desarrollo económico y la concentración del ingreso.  Apoyado en un vasto arsenal de datos estadísticos que, en el caso de Francia, provienen de la época de la revolución, ha trazado una  impresionante y erudita explicación acerca de la concentración de los ingresos en los principales países desarrollados: Estados Unidos, Japón, Alemania y Gran Bretaña.  Pero su metodología de trabajo le ha permitido a Piketty y a sus coautores o discípulos ocuparse también de algunos países emergentes, como Colombia (volveremos más adelante).
La teoría tradicional sobre la concentración del ingreso se basó durante muchos años en la famosa “Curva de Kuznets”, que señalaba que la concentración del ingreso aumenta en las primeras etapas del desarrollo económico, un fenómeno natural asociado a las primeras etapas de la industrialización, seguida de una fase de reducción de la desigualdad, en la medida en que los beneficios técnicos del progreso y la mayor productividad del trabajo permiten aumentar los ingresos del trabajo con relación al capital [2].
Piketty señala que el fenómeno de reducción en la desigualdad en los países desarrollados que se presentó entre 1914 y 1945, y que constituyeron la base para la famosa “curva de Kusnetz” ( con forma de U invertida),  fue una fase excepcional en el desarrollo del capitalismo. Fue la destrucción de riqueza privada resultante de la gran depresión, de las dos guerras mundiales y de los choques políticos resultantes lo que produjo una disminución en dicha concentración. 
Que el período analizado por Kuznets era excepcional lo demuestra Piketty apoyándose en el gráfico adjunto (tomado de la edición francesa de su libro), que muestra la proporción del ingreso que en Estados Unidos tiene el 10% más alto de la población en el ingreso total (marque sobre el gráfico para apreciarlo mejor) 
 
 Fuente: Piketty, pag 24.
 Entre 1913 y 1948 se presentó efectivamente una disminución en la concentración del ingreso (período estudiado por Kuznets), que se estabilizó hasta finales de los años 70. De allí en adelante ha aumentado la concentración, hasta el punto de que en 2010 la proporción del ingreso que tenía el decil de la población con ingresos más altos era semejante a la existía a finales de los años 20, antes de la gran depresión.
Piketty explica esta tendencia como resultado de lo que él denomina la desigualdad fundamental, consistente en que la tasa de remuneración del capital tiende a ser mayor que la del crecimiento de la economía. Los ingresos del capital corresponden  a las utilidades, dividendos, intereses y rentas, que por su propia naturaleza, están concentrados en los estratos más altos de la población. En la medida en que se presente esta divergencia, el tamaño de las riquezas heredadas crece más rápido que el producto y que el ingreso total. En estas condiciones, afima Pikkety (pag 26), es inevitable que la riqueza heredada domine por un amplio margen la que puede acumularse en toda una vida de trabajo. La concentración del capital llega a niveles extremadamente altos,  “incompatibles con los valores y principios meritocráticos y de justicia social, fundamentales en las sociedades democráticas modernas" (pag 26) .
Una de las grandes innovaciones metodológicas del trabajo de Piketty consiste en la utilización de las declaraciones de impuestos como base de análisis. Como se sabe, las estadísticas normales sobre distribución del ingreso se han apoyado universalmente, y Colombia no es una excepción, en las encuestas de hogares y en los cálculos del coeficiente de Gini hechos sobre ellas. Pero las encuestas de hogares tienen un problema: son muestras estadísticas, y los ricos son muy pocos. La probabilidad de que un rico salga seleccionado en la muestra, y además que acepte contestar, informando la verdad sobre sus ingresos y su riqueza es casi insignificante. Si se aplican los factores multiplicadores de ingresos resultantes de las encuestas de hogares aparece una enorme diferencia con relación al ingreso total resultante de las cuentas nacionales. El ingreso faltante, según Piketty (aun cuando otros autores ya habían señalado esta deficiencia) puede deberse a que una parte importante de los ingresos se dirige a los individuos más remunerados, cuyos ingresos no son siempre capturados en estas encuestas.  
¿Qué pasa en Colombia?  Aún con la información de las encuestas de hogares Colombia tiene un índice alto de concentración del Ingreso (Gini de 0,53) pero esta concentración está subestimada al utilizar cifras de ingresos reportados a las autoridades tributarias.
El gráfico siguiente, tomado también de la edición francesa del libro (pag 327) muestra las cifras de algunos países emergentes para los cuales Piketty ha logrado reunir datos tributarios. En el caso de Colombia, ello solo ha sido posible a partir de 1993. Como se puede apreciar el 1% de ingresos más altos en Colombia tiene algo más del 20% ingreso total durante el período 1990-2010, sin ninguna tendencia clara. Esto le permite al autor señalar (pag 327) que Colombia es una de las más desiguales economías entre los países que ha estudiado.

Fuente: Piketty, pag 327.
 
 
En nuestra próxima entrada volveremos a hablar de lo que dicen las cifras sobre Colombia, tanto en el libro de Piketty como en otros autores que han utilizado su metodología. 
 
 

 


[1] Le capital au XX siécle. Editions de Seuil, Septembre, 2013.
[2] Kusnetz, S. A contribution to the theory of economic growth. American Economic Review, 45 No. 1. 1955. 65-94.  



domingo, 2 de marzo de 2014

Sostenibilidad del sistema de salud colombiano: amenazas en el horizonte (II)



El control al crecimiento en la provisión de bienes y servicios asociados a la salud, la modulación de la demanda, y la participación regulada del capital privado, constituyen otros elementos indispensables para asegurar la sostenibilidad del sistema
 
Control a los costos

Aún si los recursos destinados al sistema de salud permanecen constantes, o si aumentan,  puede haber una situación que signifique un deterioro en las condiciones de acceso a los servicios de salud: un incremento exagerado en los precios de los medicamentos, tratamientos y dispositivos disminuirá la capacidad adquisitiva del presupuesto en salud.

Hay varios factores que pueden incidir en dicho incremento. Uno de ellos tiene que ver con la cada vez mayor disponibilidad de nuevas tecnologías. A diferencia de lo que sucede en otras actividades económicas, en las cuales el desarrollo tecnológico se traduce en una disminución de precios, en el caso de la salud la tendencia universal ha sido la de un incremento en los mismos.  Por otro lado,  la estructuración en algunos mercados de bienes y servicios en condiciones de monopolio y oligopolio, llevan a que los precios no se determinen en condiciones de eficiencia económica.
Si bien es conveniente que en la  provisión de la gran mayoría de bienes y servicios relacionados con la salud operen los mercados en condiciones de competencia, es claro que existen situaciones en las cuales simplemente ello no es posible. Las patentes sobre medicamentos se traducen por definición en monopolios. En algunos mercados regionales operan muy pocos proveedores.  Algunas especialidades  médicas se caracterizan por la escasez de participantes.

En todos estos casos se justifica la acción del regulador.  Debe recordarse que en últimas es el Estado el que opera como comprador de última instancia en la gran mayoría de estos bienes y servicios, [1]y ello debe traducirse en la utilización de su capacidad negociadora para la obtención de condiciones favorables de precios.
De funcionar efectivamente un sistema de análisis beneficio/costo en la inclusión de medicamentos en el plan de beneficios, esto puede operar como un instrumento hacia la reducción de precios. Para que un medicamento sea incluido debería superar el umbral mínimo que hayan definido las autoridades para su inclusión [2]. Esto debe traducirse en que la inclusión en el plan obligatorio de salud, y aún su adquisición en situaciones que estén por fuera del plan, estén   sujetas  a un acuerdo previo con el Ministerio de Salud sobre las condiciones de precio.  Para esto las autoridades deben contar con información actualizada sobre precios en mercados semejantes el de Colombia[3].

Como en otros sectores económicos en nuestro país, existen fallas en la regulación en lo relacionado con el control al poder de mercado y sobre el control de abusos de la posición dominante. Dentro del esquema institucional colombiano, la competencia, tanto en el mercado de aseguramiento como en la provisión de servicios de salud son los instrumentos principales que se espera incidan en la reducción de costos y en el mejoramiento de la calidad. Sin embargo, existen fallas notorias en este frente.
Algunas normas, antes que promover la competencia, la han restringido. La Ley 1122 (art 14 lit f), ordenó que la prestación de los servicios para la atención y prevención deba hacerse a través de la red pública contratada por las EPS del régimen subsidiado del respectivo municipio. La misma ley (art 16) obliga a las EPS del régimen subsidiado a contratar como mínimo el 60% del gasto en salud con las entidades públicas prestadoras del servicio. Esto ha desalentado el desarrollo de infraestructura adicional. No es de extrañar que, según los datos del Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud, a diciembre de 2010, en 795 municipios del país existía monopolio en la prestación de los servicios de salud. Todo monopolio, público o privado, se traduce en precios elevados.

Cuando sea inevitable la existencia de oligopolios o monopolios en mercados relacionados con la  provisión de bienes y servicios relacionados con la salud, será necesario que el Estado regule, como lo hace en otros sectores de servicios públicos. Obviamente, esta regulación debe ser compatible con el legítimo interés de los proveedores, sean privados o públicos, de recuperar sus costos, incluidos los costos de oportunidad del capital invertido. Este principio es el que se aplica en los servicios públicos domiciliarios, contemplado en la ley 142 de 1993 [4].
Modulación de la demanda

En fin, otra condición básica para la eficiente utilización de los recursos destinados a la salud y por lo tanto para la sostenibilidad del sistema consiste en la adecuada modulación de la demanda, a través de las cuotas moderadoras y de los copagos, cuando las condiciones lo requieran.  En el caso de los tratamientos y medicamentos no contemplados en el POS, la Corte Constitucional ha insistido en que “la falta de capacidad de pago para sufragar los medicamentos, tratamientos o insumos que son ordenados por el médico tratante… es uno de los requisitos que deben acreditarse en orden a obtener su autorización por esta vía excepcional”[5].  Ello exige que el sistema de salud disponga de información sobre la capacidad de pago de los afiliados, situación que hoy no existe. Ello va a exigir una necesaria coordinación con las autoridades tributarias.
Participación del capital privado

Ha circulado en los últimos años, inclusive por parte de gobernantes, la sentencia:   “la salud no debe ser un negocio”. Esta afirmación es simplemente demagógica. Cualquier actividad económica, la producción de alimentos, de vestuario, de bienes culturales, etc., puede ser objeto de la actividad privada, que solo tendrá incentivo de vincularse a ella si existen probabilidades razonables de obtener una ganancia legítima. La producción de medicamentos, la prestación de servicios de salud  (consultas, hospitalización, exámenes de laboratorio, etc), y el servicio de aseguramiento, exige de inversiones de capital de riesgo, y dicho capital debe ser remunerado.
La participación del sector privado como asegurador o como proveedor de servicios, medicamentos o insumos necesarios para la salud es un requisito indispensable para la sostenibilidad del sistema. Sin esta participación va a ser muy difícil que se desarrolle la infraestructura necesaria, y que se provean estos servicios en condiciones de competencia por precios y por calidad.

La regulación, trátese de precios, de calidad o de protección al consumidor, debe conciliarse con el legítimo derecho que tiene el capital privado de obtener una utilidad proporcional al riesgo que está ocurriendo. Sin esta participación, va a ser imposible que el sistema le otorgue a los colombianos de las actuales y de las próximas generaciones unos servicios en salud en condiciones de eficiencia económica. Es decir, no podrá ser sostenible.



[1] Si bien quien paga directamente el medicamento o servicio es el asegurador, un alza en los precios elevaría el costo actuarial del plan de beneficios. En los términos del sistema colombiano, ello elevaría el valor de la unidad de capitación.
[2] Por ejemplo, costo por año de vida saludable proporcionado por el tratamiento. Existen muchos otros mecanismos de asignación. Ver la nota 4.
[3] Ya el Ministerio de Salud ha dado pasos importantes en este tema, para algunos medicamentos.
[4] Dice el artículo: “Por eficiencia económica se entiende que el régimen de tarifas procurará que éstas se aproximen a lo que serían los precios de un mercado competitivo, que las fórmulas tarifarias deben tener en cuenta no solo los costos sino los aumentos de productividad esperados,  y que éstos deben distribuirse entre la empresa y los usuarios, tal como ocurriría en un mercado  competitivo; y que las fórmulas tarifarias no pueden trasladar a los usuarios los costos de una gestión ineficiente, ni permitir que las empresas se apropien de prácticas restrictivas de la competencia. En el caso de los servicios públicos sujetos a fórmulas tarifarias, las tarifas deben reflejar siempre el nivel y la estructura de los costos económicos de prestar el servicio, como la demanda por éste”.
[5] Sentencia 017/2013. MP. Luis Ernesto Vargas Silva.

domingo, 23 de febrero de 2014

Sostenibilidad del sistema de salud colombiano. Amenazas en el horizonte


He estado hojeando el Informe sobre Estadísticas Sanitarias Mundiales publicado por la Organización Mundialde la Salud, correspondiente al año 2013. He encontrado algunas cifras interesantes, al comparar a nuestro país con otros de nivel de desarrollo económico semejante.

A pesar de las fallas que indudablemente tiene el sistema de salud colombiano, es indudable que el país ha hecho progresos importantes en este campo, especialmente a partir de la expedición de la Ley 100 de 1993.  En el gráfico adjunto se muestran los progresos en algunos indicadores recogidos por la OMS y se comparan estos indicadores con el progreso mundial. Mientras en promedio los indicadores de Colombia han mejorado un 34%, para el mundo dicha mejora ha sido del 24%.
Fuente: Cálculos hechos a partir de datos de la Organización Mundial de la Salud. Estadísticas sanitarias mundiales, 2013.
Estas estadísticas permiten también algún análisis comparativo sobre la equidad relativa del sistema de salud colombiano. No es posible hacer, como en el caso anterior, un análisis temporal, aun cuando algunos estudios han señalado que el mayor impacto de la reforma del sistema de salud se logró en los sectores más pobres de la población (por ejemplo, el informe del BID de 2009, Diez años de expansión del aseguramiento en salud en Colombia).
Desafortunadamente son muy pocos los países para los cuales el informe de la OMS publicó los indicadores de equidad en salud.  Solo se publican para algunos países en vía de desarrollo para los cuales se pudo disponer de los datos de las Encuestas de Demografía y Salud (marque sobre el cuadro, para apreciarlo mejor). .

Fuente: Cálculos hechos  a partir de datos de la Organización Mundial de la Salud. Estadísticas sanitarias mundiales, 2013.

Una pregunta que vale la pena hacerse tiene con ver con la sostenibilidad del sistema. Vamos a utilizar la definición de sostenibilidad del informe Brundtland de las Naciones Unidas: “Un desarrollo es sostenible si satisface la necesidades de las actuales generaciones sin comprometer la habilidad de las futuras generaciones de satisfacer las de ellas”[1].  

Desde el punto de vista del acceso a los bienes y servicios que permiten mejorar la salud de los colombianos es necesario identificar si existen amenazas a la sostenibilidad del sistema de salud. ¿Cuáles serían los escenarios que comprometerían la  posibilidad de que las futuras generaciones dispusieran de un acceso  a los servicios de salud que fuera por lo menos igual al que hoy se dispone?
Téngase en cuenta que no se está proponiendo simplemente “dejar las cosas como están”. Va a ser necesario continuar haciendo esfuerzos por mejorar las condiciones de acceso a los servicios de salud. Pero  pueden existir situaciones que impidan que en los años por venir sea posible mantener los mismos indicadores de cobertura  y de calidad en los servicios de salud.

Un elemento positivo, desde el punto de la equidad en el acceso a los servicios, lo constituye el hecho de que el gasto público como porcentaje del gasto total en salud es en Colombia  del 74,6%, que sitúan a nuestro país entre los más altos del mundo, equivalente al promedio europeo, y el más alto de Latinoamérica, después de Cuba, que dado su modelo económico, financia con recursos públicos un 95% del gasto en salud. Téngase en cuenta que el promedio mundial  de este indicador es del 58,9% y entre los pases de ingreso mediano alto (grupo en el cual la OMS califica a Colombia) es del 36,1%. 
Por otra parte, la participación de la salud dentro del gasto público total era en el 2010 del 17,8% que es también alto dentro de los estándares mundiales. El promedio mundial es de 12,1% , y para los países de ingresos medianos altos es del 11,6%. En este indicador los únicos países de América Latina que están por encima de Colombia son Nicaragua  (19,8%) y Uruguay (18,8%).

De lo anterior se puede concluir que es estrecho el margen para que aumente significativamente el gasto público en salud y por lo tanto el gasto total. Suponiendo que este esfuerzo fiscal permanezca constante o suba en algunos en algunos puntos  (en términos del porcentaje del gasto en salud en el PIB y de participación del gasto público en el gasto total en salud), las posibilidades de mejorar tanto la cobertura como la calidad en la prestación de los servicios de salud exigen como condición indispensable mejoras en la eficiencia.  Es decir, se debe buscar que los colombianos adquieran más valor por el dinero que destinan por impuestos, contribuciones parafiscales y gasto de bolsillo a la obtención de bienes y servicios relacionados con la salud. Ello exige acciones en la definición del plan de beneficios del sistema de aseguramiento, en un control a los costos de prestación de los servicios,  en la modulación de la demanda, todo ello dentro de un esquema que permita la vinculación del capital privado. Desarrollaremos en seguido cada uno de estos puntos.
Plan de beneficios .

El sistema de salud debe tener consciencia de los límites financieros con los cuales debe operar. Ello exige reconocer que no posible darle “todo a todos”, es necesario priorizar cuáles procedimientos, tratamientos, o dispositivos es posible financiar, y a quiénes. En esa priorización debe buscarse el máximo beneficio en salud posible.  Ese era por lo menos la voluntad de los legisladores cuando establecieron el Plan Obligatorio en Salud en la Ley 100.
La determinación del plan de beneficios debe partir de estudios sobre la carga de la enfermedad, sobre las frecuencias deseables de uso  de los diferentes  bienes y servicios asociados a la salud y  de un conocimiento claro y objetivo de los costos de estos bienes y servicios.  A partir de allí será posible determinar el gasto esperado, determinado por la probabilidad de enfermedad, multiplicado por el costo del tratamiento[2].
Elaborada la lista de costo esperado total, es necesario seleccionar cuáles medicamentos, procedimientos, dispositivos, etc, podrán ser incluidos en el plan de beneficios.  La literatura señala múltiples criterios para ordenar y seleccionar los beneficios básicos en salud, criterios que buscan cuantificar la relación costo/beneficio de los elementos candidatos a ser parte del plan de beneficios,  pero no nos vamos a extender en este artículo en este tema [3]. Debería establecerse de todas maneras, y de manera taxativa, el tipo de gasto que no podría ser financiado con recursos del sistema de seguridad social en salud tales como tratamientos que solo están en vía de experimentación, gastos que no estén relacionados con el sistema de salud, tratamientos en el exterior, etc., en consonancia con la propuesta de reforma que presentó el Ministerio de Salud y que está en estos momentos en discusión en el Congreso. 
Pero estos no deben ser los únicos criterios para exclusión del  plan de beneficios.  Aquellos elementos que no cumplan con los parámetros mínimos de relación beneficio/costo,   simplemente no deberían hacer parte  de él.  

Una vez establecidos los componentes del plan de beneficios, ellos deben ser aceptados y respetados por quienes inciden en la administración del sistema: gobiernos nacional y locales, aseguradoras, prestadores, afiliados, y jueces.  ¿Deben autorizarse, en casos extraordinarios, medicamentos o tratamientos que no hagan parte del plan?  Si el plan de beneficios se ha elaborado adecuadamente, no debería haber excepciones o estás deberían ser mínimas. Es necesario tener en cuenta que, manteniendo constantes los recursos,  la autorización de un tratamiento excepcional significa sacrificar la oportunidad de acceso a aquellos afiliados al sistema que  tienen derecho a los tratamientos que hacen parte del plan.  El beneficio general se ha sacrificado en aras de beneficios individuales.
Aceptando que pueda aceptarse imperfecciones en la elaboración del plan de beneficios, imperfecciones que salen a la luz cuando se enfrentan casos particulares, podría aceptarse que las autoridades de salud dispongan de un presupuesto para “gastos imprevistos”, con los cuales podrían financiarse estas situaciones. Pero se debe ser consciente que una ampliación de los gastos programados “imprevistos”[4], significa una reducción en el presupuesto destinado al plan de beneficios obligatorio.  Por otra parte, la abundancia de excepciones le resta legitimidad al plan obligatorio.  Si un afiliado sabe que hubo otro que se “coló en la fila” tendrá la tentación  de proceder de la misma manera.

En las entradas próximos hablaremos de otros temas que tiene que ver con la sostenibilidad del sistema de salud: el control a los costos, la modulación de la demanda, y la participación del capital privado.


[1] World Commission  on Environment and development.1987. Our common future. También conocido por informe Brundtland. Disponible en  http://www.un-documents.net/wced-ocf.htm 
[2] Esto se aplica también a actividades de prevención. En estos casos, y dependiendo de la tipología del afiliado, la probabilidad de utilización podrá estar cercana a 1.
[3] Ver al respecto, por ejemplo: Institute of Medicine of the National Academies(2012), Perspectives on esencial health benefits. Cookson,R y Dolan, P. (2000). Principles of justice in health care rationing. Journal of Medical and Ethics. 26 (5), 323, y Rutten F y Van Bussbach J. (2001) How to define a basic package of health services for a tax funded or social insurance based health care system?. European Journal of Health Economics, 2(2). 45-46.
[4] Léase No Pos, para el caso colombiano.