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domingo, 28 de noviembre de 2010

El proyecto de reforma de la Ley 100. Comentarios

Además del proyecto de Ley Estatutaria que comentamos en la anterior entrada, curso en el Congreso un proyecto de ley ordinaria que reforma aspectos fundamentales del funcionamiento del sistema de salud. Nos ocupamos de éste último en esta ocasión.

Aspectos positivos:

Principios


La Ley 100 estableció 9 principios que deberían orientar el sistema de seguridad social en salud. El proyecto de Ley añade algunos, quita otros, y en el caso de los que quedan, los presenta con una redacción mejor a la que existía. Queremos llamar la atención sobre la inclusión de los siguientes principios nuevos : eficiencia (entendida como la óptima relación entre los recursos disponibles y los resultados en salud de los afiliados), progresividad (gradualidad en la actualización de las prestaciones incluidas en el Plan de Beneficios), y sostenibilidad (las prestaciones que reconoce el sistema se financiarán con los recursos destinados para él. Las decisiones que se adopten deben consultar criterios de sostenibilidad fiscal).

Puede sorprender a algunos que se haya eliminado en el proyecto el principio de “concertación”. Tal como se aplicó en el texto de la Ley 100, ello se tradujo en la delegación de muchas decisiones públicas de importancia a organismos mixtos público-privados, como el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. No necesariamente el interés público está representado en los llamados “actores del sistema”, ni en temas de salud, de transporte, ni de servicios públicos, ni en ningún otro. Si bien es necesaria la consulta y el diálogo, es a los gobiernos, supuestos representantes del interés colectivo, a quienes corresponde tomar las decisiones, dentro de sus atribuciones legales.

Portabilidad nacional

Uno de los problemas del sistema consiste en la ausencia de bases de datos unificadas sobre los usuarios del sistema. El artículo 21 del proyecto contempla en su título la “portabilidad nacional”, pero se refiere exclusivamente al acceso a los servicios de salud en el territorio nacional. Como en el caso de la portabilidad del servicio de telefonía celular, en este tema el proyecto debería ser más ambicioso: facilitar el cambio rápido y sin complicaciones entre regímenes (subsidiado a contributivo, o viceversa) o entre EPSs. Por la ausencia de este sistema se presentan hoy las dobles afiliaciones, que elevan los costos del sistema, y la resistencia natural de los afiliados a cambiar de régimen o de EPS, por miedo a perder los beneficios

Financiación

El proyecto contempla tanto recursos adicionales como una mejora en los flujos financieros del sistema. Ante la imposibilidad política de desmontar los impuestos parafiscales a la nómina, se debe por lo menos buscar su utilización más acorde con los intereses públicos. El artículo 44 del proyecto establece que un cuarto de punto de la contribución que hoy figura a favor de las Cajas de Compensación se oriente a financiar la Unidad de Pago por capitación del régimen subsidiado. Bien hecho.

Otros aspectos positivos

El proyecto obliga al Ministerio de Protección Social y a las entidades territoriales a verificar, mediante un proceso de habilitación, el cumplimiento de condiciones mínimas para la prestación de los servicios por parte de los diferentes actores: EPss, IPSs, y ARPs.

Por otra parte, establece mecanismos objetivos de evaluación a los gerentes de las Empresas Sociales del Estado (hospitales públicos), así como un procedimiento de nombramiento, que de cumplirse, puede alejar a estas entidades de la politización con que tradicionalmente han sido administrados.

Amplía además las atribuciones de la antigua Comisión Nacional de Precios de Medicamentos, de tal manera que se incluyan en sus funciones la regulación de precios de dispositivos médicos. Es indudable que se necesita de esta atribución para enfrentar este problema que tanto incide en la inflación de costos de la salud.

Sin embargo existen problemas

El proyecto presentado por el Gobierno establecía la necesidad de que las EPSs hicieran públicos los porcentajes de la UPC destinados a administración y prestación de servicios. En el debate en las comisiones séptimas se incluyó que este porcentaje no debería ser superior al 10%.

En la reforma del sistema de salud en Estados Unidos se estableció que la relación de pérdida médica (medical loss ratio como se llamá allá) que es exactamente la inversa de la relación gastos administrativos/valor de la UPC incluida en el proyecto colombiano, fuera del 85% con relación a las primas recibidas por las aseguradoras de salud. Para grupos pequeños y seguros individuales el monto sería del 80%. Es decir el peso de los costos administrativos (incluidas allí las utilidades de las aseguradoras) fuera entre el 15% o el 20%. Esta norma acaba de ser reglamentada por la administración Obama (ver aquí )



Es necesario tener mucho cuidado con esta disposición. En este momento (según cifras de ACEMI para el primer semestre del 2010), la relación gasto asistencial/ingreso operacional está en el 91%. Pero existe una amplia dispersión. Mientras una EPS registra un indicador del 102% (situación indeseable, porque amenaza su estabilidad financiera), otras están en niveles del 87%. Ninguna llega al porcentaje propuesto en las comisiones séptimas. Es cierto que estas empresas deben hacer un importante esfuerzo por mejorar su eficiencia, pero no se puede atentar contra la existencia de estos protagonistas del sistema.

De aprobarse este control al gasto administrativo, ello va a exigir un esfuerzo importante por parte de las entidades reguladoras y de la Superintendencia de Salud por afinar sus reglamentaciones y su capacidad de control. El Plan Unico de Cuentas emitido por esta última entidad en el 2004 posee enormes deficiencias técnicas (en algún momento podremos hablar de esto). No existe, como sí existe en el caso de las entidades vigiladas por la Superintendencia Financiera, un reporte público de los estados financieros de las EPSs, que permita al público hacerse una idea de la eficiencia y solvencia de estas entidades.

En Estados Unidos la regulación recientemente expedida acepta que se cuenten como gastos administrativos las actividades dirigidas a mejorar la calidad, así como los impuestos. ¿Cómo se contabilizarían en el sistema colombiano la amortización de una inversión en un sistema telefónico de atención de emergencias y los gastos de operación de este sistema? ¿Sería un gasto administrativo o un gasto asistencial? ¿Qué pasaría con la amortización de otras inversiones, por ejemplo en clínicas o equipos médicos? Aún en Estados Unidos estos temas están siendo objeto de un profundo debate (ver aquï ).
Sigue sin aclararse, o por lo menos yo no he podido entender, por cuenta de quién corren los procedimientos o medicamentos no incluidos en el Plan de Beneficios (antiguo POS). En el proyecto de Ley Estatutaria, que se está discutiendo en las Comisiones Primeras de Senadoy Cámara, se señala que debe “establecerse un mecanismo para financiar la provisión de servicios no incluidos en el Plan de Beneficios”. Se esperaba que ello sería resuelto en este proyecto, pero aquí no aparece nada de dicho mecanismo. A no ser que se interprete como tal lo dispuesto en el artículo 26 del proyecto que obliga a las EPSs a adquirir “un reaseguro para cubrir las contingencias o complicaciones de las atenciones de los servicios de salud que excedan lo incluído en los planes de beneficios”.
Somos bastante pesimistas de que empresas reaseguradoras estén dispuestas a proteger contra riesgos que no se puedan medir actuarialmente, como serían los medicamentos y procedimientos no incluidos en el Plan de Beneficios.Este riesgo definitivamente no es modelable. Como lo dijo un comentarista anónimo de este blog “lo actuarial usa como insumo registros históricos sobre períodos relativamente largos de experiencia. Por lo general, las variables actuariales tienen una definición matemática suficiente para que sean medibles o estimables” . De encontrarse una compañía de seguros dispuesta a asumir ese riesgo, el valor de las primas sería gigantesco. ¿Se incluirá el valor de estas primas en el cálculo de la UPC?

Sobre otros temas del proyecto de Ley nos ocuparemos en próxima entrada.

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