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sábado, 19 de febrero de 2011

A propósito de las sanciones a SaludCoop: el reversazo de la Supersalud.


La Superintendencia de Salud ha echado para atrás la resolución en la que le sancionaba a SaludCoop por haber desviado supuestamente recursos de la Seguridad Social. Esta resolución mostraba una clara incomprensión sobre el funcionamiento del sistema de salud colombiano.


La Superintendencia de Salud ha anunciado que ha llegado a un acuerdo conciliatorio con la la EPS SaludCoop-Organización Cooperativa, a propósito de las resoluciones 296 y 983 de 2010, en las cuales la Superintendencia impuso a SaludCoop la obligación de vender activos por valor de $627 mil millones. Este acuerdo ha sido aprobado por la Procuraduría General de la Nación, entidad que pudo establecer, según lo ha anunciado que “en la expedición de los actos que generan esta conciliación se presentaron fallas en los procedimientos e incorrecta aplicación de la Ley, todo lo cual nos lleva a concluir que hubo violación del debido proceso”.

Desde el momento en que la Superintendencia de Salud anunció la sanción, tuve mis inquietudes, las cuales manifesté en su momento

Cito textualmente lo que escribí hace exactamente un año:

"En un comunicado de prensa, la Superintendencia de Salud ha anunciado que ha obligado a la EPS Saludcoop a “restituir a la liquidez de la EPS los recursos utilizados en la adquisición de activos y otras operaciones glosadas en los informes de visita la suma de $318. 250 millones de pesos y a …atender con recursos diferentes a las contribuciones parafiscales, los pagos que por amortizaciones, intereses y otros costos implique la restitución del endeudamiento que por $308.958 millones de pesos obtuvo la EPS". (tomado del períodico El Tiempo)

Me he hecho las siguientes preguntas, pero no puedo contestarlas hasta no estudiar la resolución 296 de 2010, que no ha sido publicada por la Supersalud, como puede constatarlo cualquiera que consulte su página
:

-Aparte de las normas sobre control a la integración vertical para las EPSs (y sobre cuya racionalidad quisiera comentar en otra ocasión), ¿existen otras disposiciones que les impidan a las EPSs adquirir activos para el desarrollo de su objeto social? ¿Discriminan claramente esas normas, por ejemplo, entre la posibilidad de adquirir un tensiómetro y una clínica?

-Si la entidad paga sus siniestros (si no los paga, debería ser objeto de las sanciones correspondientes, pero eso es otro problema), la diferencia entre lo recaudado por las primas, descontando los costos administrativos, y lo pagado en siniestros ¿no constituye una utilidad, como en cualquier compañía de seguros? ¿No sería libre la EPS de invertir sus utilidades en la compra de activos para el desarrollo de su objeto social? (recordemos que como entidad cooperativa, no reparte utilidades. La aplicación de sus excedentes está expresamente determinada en la Ley).

- Ante las críticas hechas al gobierno por, supuestamente, querer favorecer las EPSs a través de los decretos de emergencia, ¿sería Saludcoop un chivo expiatorio?

Cuando se publique la resolución 296, tendrá oportunidad de ocuparme de estos temas. Mientras tanto, lo único que puedo hacer es preguntar".



La resolución en cuestión nunca fue publicada en la página de la Supersalud (práctica no deseable desde el punto de vista de la transparencia). Redacté un derecho de petición ante esta entidad, y ante la no respuesta, interpuse una acción de tutela. Me llegaron entonces las dos resoluciones, frente a las cuales puedo señalar ahora algunos elementos de análisis.

Considero necesario aclarar en primer lugar que no tengo ninguna vínculo o interés en Saludcoop. Ni siquiera soy afiliado a dicha EPS. Ni siquiera he hablado con algún funcionario de SaludCoop para escribir esta nota. Mis inquietudes se derivan de mi preocupación como académico interesado en el adecuado funcionamiento del sistema de salud en el país, el cual tiene como requisito una actuación clara y correctamente encauzada de sus entidades de regulación y vigilancia.

La resolución 296 (ratificada posteriormente por la 983), tiene 53 considerandos. Pero la argumentación de Supersalud puede resumirse en los siguientes puntos:

- Los recursos de las instituciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud no se pueden destinar para fines diferentes a ella.

- Los recursos recibidos por las EPS tienen carácter parafiscal. Por lo tanto tienen la condición de recursos públicos y su única destinación es la prestación del Plan Obligatorio de Salud )POS) para la población atendida. Los ingresos recibidos por este concepto no pueden ser afectados a gastos tales como depreciaciones y amortizaciones que sirven de fuente de liquidez (sic) para ser consumida en usos distintos a la prestación de los medicamentos, procedimientos e intervenciones que conforman el POS. Entre los usos proscritos para ser financiados con la liquidez obtenida se encuentran las inversiones, las donaciones, los préstamos, las inversiones en el exterior, diferentes a la prestación del POS.

- El análisis de las fuentes y recursos de Saludcoop lleva a concluir que un buen porcentaje de las inversiones que ha hecho Saludcoop ha sido financiado con la Unidad de Pago por Capitación (UPC).


Para entender la situación, tal vez sea necesario para el lector no familiarizado con estos temas recordar los fundamentos básicos con los que opera el sistema de aseguramiento en salud en el régimen contributivo, a la luz de los establecido en la Ley 100 de 1993.

La Comisión de Regulación en Salud (anteriormente el Consejo de Seguridad Social en Salud), determina anualmente el valor de la Unidad de Pago por Capitación (UPC). Cada EPS recibe mensualmente del Fondo de Solidaridad y Garantía el valor de la UPC por cada uno de los beneficiarios inscritos. Con estos recursos, la EPS está en la obligación de prestar a sus beneficiarios los servicios establecidos en el Plan Obligatorio en Salud (POS).

El sistema colombiano funciona entonces como un sistema de seguros: si existía alguna duda sobre ello, la sentencia C- 828 del 2001 de la Corte Constitucional, así como la Ley 1122 de 2007 (artículo 14) despejó cualquier duda al respecto. El Fondo de Solidaridad y Garantía paga la “prima de seguros” (el valor de la UPC) por beneficiario. La aseguradora (es decir la EPS) está obligada a pagar el siniestro (entendido este como cualquier evento que afecte la salud del pacienten incluido en el Plan Obligatorio de Salud, el cual contempla además actividades de promoción y prevención). Si el monto de pago por “siniestros” (gastos en salud en que tuvo que incurrir la aseguradora) es superior al valor de las “primas” recibidas, la aseguradora tuvo pérdidas. Si se presentó la situación contraria, tuvo utilidades.

La entidad aseguradora está entonces obligada a prestar el servicio de salud a sus afiliados y a sus familias “por medio de sus propias instituciones prestadoras de salud, o a contratar con instituciones prestadoras y profesionales independientes o con grupos de práctica profesional, debidamente constituidos” (literal k, artículo 156 de la Ley 100). La entidad prestadora puede entonces cumplir sus obligaciones legales y contractuales contratando con entidades prestadoras o prestando directamente el servicio de salud.

Una de las primeras lecciones que uno aprende en un curso de economía básica es que la producción de cualquier bien o servicio exige una combinación adecuada de los dos factores básicos de producción: trabajo y capital. Para producir acero se necesitan trabajadores (recursos de trabajo) y recursos de capital (hornos, bodegas, equipo de movilización de carga, etc). Para el servicio de transporte se necesita vehículos y conductores. Para prestar el servicio de salud una empresa prestadora (y recordemos que la ley le permite a las EPS prestar el servicio por medio de sus propias instituciones) debe contratar personal: médicos, enfermeras, camilleros, celadores, etc. Pero debe proporcionarle a dicho personal recursos físicos con los cuales ellos puedan desempeñar su labor: termómetros, tensiómetros, equipo médico de diagnóstico y tratamiento, camas de hospital, centrales telefónicas, así como edificaciones especializadas: hospitales y clínicas.

¿Debe el Estado meterse a determinar las condiciones de esta “función de producción” , del servicio de salud? Ello no lo hace en ningún sector, ni siquiera en los más regulados entre ellos (financiero, empresas de servicios públicos) y sería inconveniente que tratara de hacerlo. Además sería imposible hacerle seguimiento a una norma semejante.

Por otra parte, de aplicarse a otras actividades la curiosa tesis de que los recursos parafiscales no pueden utilizarse para construir infraestructura, sino para prestar directamente el servicio (cualquier cosa que ello quiera decir), las entidades de vigilancia tendrían que comenzar a investigar a las siguientes entidades, que habrían “desviado” recursos parafiscales:

a) Las cámaras de comercio. Como se sabe, su fuente de recursos son las contribuciones que hacen los comerciantes por operaciones de registro mercantil de carácter obligatorio. Estas entidades han desarrollado en las ciudades del país una infraestructura física importante.

b) El Sena. Ha construido en todo el país edificaciones propias y adquirido equipos de enseñanza.

c) El ICBF. ¿Con que habrá financiado sus propias instalaciones, o los hogares infantiles, sino con recursos parafiscales?

d) Las Cajas de Compensación. Como se sabe, han construido hoteles, centros de convenciones, teatros, clubes recreativos, oficinas propias, etc.

Es cierto que el parágrafo 1 del artículo ley 182 de la Ley 100 obliga a las Entidades Promotoras de Salud a “manejar los recursos de la seguridad social originados en las cotizaciones de los afiliados al sistema en cuentas independientes del resto de rentas y bienes de la entidad”. Esta disposición es semejante a la que obliga a las Compañías de Seguros a constituir una reserva (un pasivo) destinada a atender los posibles siniestros. En este caso podría entenderse que la reserva sería del 100% de las primas recibidas. Pero al final del período frente al cual se ha contratado el cubrimiento, por ejemplo un año, debería compararse lo recogido por cotizaciones (primas) recibidas frente a los siniestros pagados, y determinar a partir de allí si la EPS tuvo utilidades o pérdidas técnicas en su labor de aseguramiento.

En apoyo de su tesis, la Superintendencia de Salud, en la resolución hoy cuestionada, señaló en su apoyo innumerables sentencias de las altas cortes que señalan el carácter público de los recursos de la seguridad social y su imposibilidad de destinarlos a otros usos. Aparte de que construir o desarrollar infraestructura no puede considerarse “otro uso”, es necesario señalar que esta prohibición se aplica directamente al Fosyga: no puede destinar los recursos parafiscales para otros usos. Pero “gasta” estos recursos comprando una póliza de seguro en salud a una EPS. Esta debe cumplir su parte del contrato, proporcionando a cambio el servicio de salud, en las condiciones que establezca la Ley. Los ingresos que reciben por concepto de primas son de las EPS. Así lo establece incluso el plan de cuentas emitido por la propia Superintendencia de Salud, la Resolución 1804 del 2004.

Extendiendo el argumento, los médicos que reciben recursos originados en las cotizaciones del sistema por concepto de honorarios a sus servicios no los podrían destinar para atender los gastos normales de su actividad (comprar muebles, asistir a eventos de capacitación) o inclusivo utilizarlos en los gastos de consumo propios o de su familia. Pero a estos absurdos ha conducido la caprichosa interpretación de las normas legales por parte de la Superintendencia de Salud. Parece que esa situación se está corrigiendo. Enhorabuena. El sistema de salud y todos los agentes que participan en él necesitan claridad en las reglas del juego.

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