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domingo, 21 de febrero de 2010

A propósito de la emergencia social (III) : la economía política de los costos médicos

La crisis financiera en el aseguramiento de la salud en Colombia exige controlar los costos de la atención médica. Pero los afectados se oponen.


El aseguramiento universal en salud, meta que se ha puesto el país desde 1993, exige enfrentar el problema de los costos en su provisión. Ello sin embargo, tropieza con un problema de economía política: existen sectores que se opondrán al aseguramiento universal porque ven en él una amenaza a sus intereses. Así está sucediendo en Estados Unidos. La iniciativa de Obama por introducir el seguro universal está enfrentando una oposición radical, liderada precisamente por esos grupos de interés, y han encontrado su apoyo en el partido republicano.

No es muy diferente la situación en Colombia. El hueco financiero de la seguridad social exige un esfuerzo para reducir los costos. La gran mayoría de los decretos dictados por el Gobierno con motivo de la declaración de emergencia social buscan precisamente esos objetivos, pero, como es lógico han encontrado una fuerte oposición. En algunos casos, esa oposición se justifica por la clara improvisación en la redacción de las normas. En otros, se trata de la reacción de los grupos de interés afectados. Solo que aquí nadie se opone, al menos en teoria, al aseguramiento universal. Ello sería demasiado impopular. Pero el efecto de sus aspiraciones es el de hacerlo no viable.

Empecemos por hablar de tan solo uno de los elementos que inciden en los costos de salud en Colombia: los correspondientes a las consultas y los tratamientos médicos. El aseguramiento universal, con recursos limitados, exige que exista un control sobre ellos. El mejor sistema para ello es el estímulo de la competencia. Si existe una provisión monopólica, deben controlarse los costos normativamente. Es el sistema que existe, por ejemplo, en Suiza (ver una interesante descripción del sistema suizo en este artículo del New York Times).


En Colombia, los gremios de proveedores de la salud, en particular los públicos, se han opuesto a cualquier intento por estimular la competencia o por controlar sus costos. Incluso lograron una norma en sentido contrario, al establecerse en la Ley 1122 la obligación para la Superintendencia de Salud de establecer un manual de tarifas mínimas.

En cuanto a la restricción de la competencia, han logrado lo siguiente:

- En el literal f) del Artículo 14 de la Ley 1122 de 2007 se estableció un monopolio para las actividades de promoción y prevención, al obligar a las EPSs del régimen subsidiado, a que contraten obligatoriamente con la red pública del respectivo municipio las actividades de promoción y prevención.

- Los hospitales públicos (o Empresas Sociales del Estado a partir de la Ley 100) han sido particularmente exitosos para atravesarse a las normas que le obligan a competir. Como lo señala un artículo muy oportuno para el caso colombiano, publicado esta semana en la revista The Economist:

"en Alemania y en Holanda algunos aseguradores han empezado a negociar con los proveedores, para hacer que el manejo de las enfermedades crónicas sea más fácil para los pacientes. Sin embargo, existen límites en lo que pueden obtener en la negociación. Y las aseguradoras no pueden favorecer solamente los mejores hospitales, los políticos no dejarán que un hospital ineficiente se quiebre". (traducción mía)
El problema no es exclusivamente colombiano.

- Algunos han logrado excepciones legales (caso del Hospital Militar) a la obligación de convertirse en Empresas Sociales del Estado. En la misma Ley 1122 lograron obligar a las Entidades Promotoras de Salud del régimen subsidiado a que contraten “obligatoria y efectivamente un mínimo porcentual del gasto en salud con las Empresas Sociales del Estado debidamente habilitadas en el municipio de residencia del afiliado, siempre y cuando exista allí la correspondiente capacidad resolutiva. Dicho porcentaje será, como mínimo, el sesenta por ciento (60%)”. Esto crea un problema adicional: si se supone que el paciente tiene libre elección, y la EPS le ofrece en concordancia con lo anterior varias alternativas, la EPS no debería incidir en la repartición entre prestadores públicos y privados. El Congreso nunca se dio cuenta de esta incoherencia.

En el artículo 15 del Decreto 133, dictado en el curso de la emergencia económica, tal vez quiso el Gobierno derogar la anterior norma. Pero el resultado fue bastante burdo. Transcribo textualmente:

Artículo 15. Contratación con instituciones públicas prestadoras de servicios de salud. Las entidades promotoras de salud del régimen subsidiado contratarán hasta el sesenta por ciento (60%) del gasto en salud con las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud debidamente habilitadas en la región donde operen. La contratación deberá realizarse en los servicios de baja, mediana o alta complejidad incluidos en el plan obligatorio de salud del régimen subsidiado, en las condiciones que determine el Ministerio de la Protección Social. Lo anterior sin perjuicio de que las entidades promotoras de salud del régimen subsidiado, si lo consideran pertinente, superen dicho porcentaje.

Es decir, contratarán hasta el 60% ( no tendría ninguna razón tampoco esta limitación), pero si lo consideran pertinente, podrán superar dicho porcentaje. Tal como quedó, es una norma inútil. Otra muestra de la improvisación legislativa del gobierno.


Post Data.
En un comunicado de prensa, la Superintendencia de Salud ha anunciado que ha obligado a la EPS Saludcoop a “restituir a la liquidez de la EPS los recursos utilizados en la adquisición de activos y otras operaciones glosadas en los informes de visita la suma de $318. 250 millones de pesos y a …atender con recursos diferentes a las contribuciones parafiscales, los pagos que por amortizaciones, intereses y otros costos implique la restitución del endeudamiento que por $308.958 millones de pesos obtuvo la EPS". (tomado del períodico El Tiempo)

Me he hecho las siguientes preguntas, pero no puedo contestarlas hasta no estudiar la resolución 296 de 2010, que no ha sido publicada por la Supersalud, como puede constatarlo cualquiera que consulte su página:

-Aparte de las normas sobre control a la integración vertical para las EPSs (y sobre cuya racionalidad quisiera comentar en otra ocasión), ¿existen otras disposiciones que les impidan a las EPSs adquirir activos para el desarrollo de su objeto social? ¿Discriminan claramente esas normas, por ejemplo, entre la posibilidad de adquirir un tensiómetro y una clínica?

-Si la entidad paga sus siniestros (si no los paga, debería ser objeto de las sanciones correspondientes, pero eso es otro problema), la diferencia entre lo recaudado por las primas, descontando los costos administrativos, y lo pagado en siniestros ¿no constituye una utilidad, como en cualquier compañía de seguros? ¿No sería libre la EPS de invertir sus utilidades en la compra de activos para el desarrollo de su objeto social? (recordemos que como entidad cooperativa, no reparte utilidades. La aplicación de sus excedentes está expresamente determinada en la Ley).

- Ante las críticas hechas al gobierno por, supuestamente, querer favorecer las EPSs a través de los decretos de emergencia, ¿sería Saludcoop un chivo expiatorio?

Cuando se publique la resolución 296, tendrá oportunidad de ocuparme de estos temas. Mientras tanto, lo único que puedo hacer es preguntar.

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