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sábado, 27 de agosto de 2011

El revolcón en salud. ¿Qué se necesita realmente?

La salud no debe ser un negocio. Pero si lo pueden ser las actividades ligadas al aseguramiento o la producción de bienes y servicios asociados a la salud.






En días pasados, el Presidente Santos, en intervención ante la Academia Nacional de Medicina y la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas, anunció una serie de medidas destinadas a “darle un revolcón al sistema de salud”, reformas que supuestamente deben partir del principio de que la “salud no puede ser un negocio, la salud es un servicio social al que tienen derecho todos los colombianos”. Es un principio en el cual todo el mundo puede estar de acuerdo. Pero antes de que los enemigos del sistema de salud que rige hoy en Colombia, y que permite la participación privada en la provisión de bienes y servicios asociados a la salud, comiencen a celebrar la muerte del sistema, es válido hacer algunas precisiones.




Del argumento de que “la salud no debe ser un negocio”, no se concluye automáticamente que debiera proscribirse la participación privada en la provisión de servicios de atención (a través de IPSs o de consultorios privados), en la producción de bienes dirigidos a la provisión de salud (medicamentos, equipos médicos, etc), o en el aseguramiento (EPS). Todos podemos coincidir en que la vida humana no debe ser objeto de negocio, pero de allí no se concluye que la iniciativa privada (con ánimo de lucro) debiera ser eliminadas en actividades como la producción de alimentos, de vivienda, de vestuario, o de otros bienes y servicios indispensables para la vida,y también para la salud, de las personas.




Los laboratorios productores de medicamentos, los laboratorios clínicos, las aseguradoras privadas (EPS), las clínicas o consultorios privados, las farmacias, son todos ellos, “negocios”, legítimos, en los cuales no pudiera considerarse que la búsqueda del lucro es en principio un obstáculo para el logro de resultados eficientes desde el punto de vista de los intereses de la sociedad. Si esto es así, ¿en qué consistirá el revolcón anunciado por el Presidente? ¿Cuáles son las fallas del actual sistema de salud colombiano que exigen un revolcón?




Partamos de la base de que la producción de bienes y servicios asociados al cuidado médico (como lo dijo Arrow, es mejor utilizar este término frente a la “producción de salud” 1 ), se enfrenta a imperfecciones de mercado, que impiden que estos bienes se produzcan en la cantidad y precios eficientes. Una de estas imperfecciones consiste en las asimetrías de información: entre médico y paciente, entre aseguradores y asegurados, y entre aseguradores y proveedores de los bienes y servicios. Existe desinformación (en términos de la economía moderna "racionalidad limitada") en los pacientes, que les impide conocer con precisión su nivel de gasto óptimo. Algunos de estos servicios, por sus amplias externalidades positivas o por su carácter de bienes públicos (campañas de educación en salud, programas de salud pública) exigen la provisión directa o al menos su financiación por parte del Estado. Por razones de equidad, la sociedad puede definir que debe facilitarse su adquisición y consumo por parte de aquellos sectores de la población con menores ingresos. En fin, es posible que se presenten, como en cualquier otra actividad económica, abusos de poder de mercado por parte de cualquier proveedor de estos bienes y servicios.




Estas imperfecciones exigen que el Estado participe en la financiación y en la regulación del sistema de salud. En cuanto al monto de la financiación, podríamos señalar que esto no es un problema en Colombia. Nuestro país se encuentra en un nivel relativamente elevado, dado su nivel de desarrollo, en la participación de gasto en salud dentro del PIB. Según las estadísticas de la Organización Mundial de la Salud la participación del gasto público dentro del total de gasto en salud (83,9%) es de los más altos del mundo, y en este indicador es el segundo en América Latina, pues solamente Cuba registra una cifra mayor (95%). Aplicando estas proporciones a las cifras del PIB en pesos corrientes registradas por el DANE en el año 2010, y a los estimativos de población de la misma entidad, tendríamos un gasto per cápita de $819.000. Esta cifra es un 69% mayor que el valor de la Unidad de Pago por capitación del régimen contributivo aprobado por la Comisión Reguladora en Salud para dicho año ($485000). Es decir, si a cada uno de los habitantes del país se le diera esa suma, y se estableciera como condición que la gastara en aseguramiento en salud, podría adquirir un plan notoriamente superior al hoy vigente en el régimen contributivo. Se puede concluir que la manera como hoy se asignan los recursos por fuera del régimen contributivo (fundamentalmente régimen subsidiado, sistema de recobros, y administración del sistema) constituye un notorio despilfarro.




La regulación, entendida ésta como el conjunto de órdenes, prohibiciones o incentivos a través de los cuales el Estado busca incidir en el comportamiento de los agentes privados, es absolutamente necesaria en la provisión de bienes y servicios relacionados con la salud, tanto para enfrentar las imperfecciones del mercado arriba señaladas como para garantizar una mayor equidad en el acceso a dichos bienes.




En este campo, es claro que se necesita una mejoría notable. Las ambigüedades en la definición del Plan Obligatorio de Salud, y la existencia por lo tanto de una “zona gris” sobre los medicamentos o procedimientos allí incluidos, no constituyen señales claras a los usuarios sobre sus derechos, ni a las EPS sobre sus deberes.




La generación de competencia en el aseguramiento, en la provisión de servicios de salud, y en la venta de medicamentos y dispositivos debe también ser objeto de la regulación. En cada uno de ellos ha habido fallas notorias en Colombia, algunas de ellas promovidas desde la misma Ley. Los gremios de proveedores de la salud, en particular los públicos, se han opuesto a cualquier intento por estimular la competencia o por controlar los costos. Incluso lograron una norma en sentido contrario, al establecerse en la Ley 1122 la obligación para la Superintendencia de Salud de establecer un manual de tarifas mínimas (en lugar de máximas, como hubiera sido lo deseable). La misma Ley estableció la obligación para las EPS del régimen subsidiado de contratar obligatoriamente un 60% como mínimo del gasto en salud con las Empresas Sociales del Estado (es decir, los hospitales públicos). Ordenó además que la prestación de servicios para la atención y la prestación se hagan a través de la red pública. Esto es equivalente a la constitución por la vía legal de un monopolio, con las consecuencias esperadas en el comportamiento de los costos para la salud. La regulación de precios de medicamentos también ha sido deficiente, situación que empezó a corregirse desde finales del 2010, con la expedición del decreto 1474, que fijó valores máximos de recobro a los medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud y que deben ser pagados por el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga).




Si las EPS no pueden competir por el paquete de beneficios que ofrecen a sus usuarios (está prohibido negar una atención no incluida en el POS así como reconocerla con cargo a la UPC), ni por precio, puesto que el monto de la contribución de cada afiliado es una definición legal, el único elemento que puede ser objeto de competencia es la calidad del servicio. En ello, el Ministerio de Salud puede desempeñar un papel protagónico, proveyéndole a los usuarios de la información comparativa que permita a éstos escoger las mejores alternativas.




Un área en la cual se necesita una transformación importante es la gerencia del sistema, cuya responsabilidad es del nuevamente creado Ministerio de Salud. Las deficiencias en los sistemas de información, y la falta de capacidad técnica suficiente en el Ministerio para la administración de un sistema tan complejo exigen un cambio sustancial en la manera de operar de esta entidad.




Se supone que el Gobierno debe anunciar en los próximos días el contenido del “revolcón en salud”. Estaremos pendientes para analizar su contenido.




Nota final: El pasado 5 de Junio fuí invitado al programa Veredicto, del Canal Capital, para debatir, con la ex-senadora Cecilia López, sobre la participación privada en la provisión de la salud. Fue una discusión interesante. Los interesados pueden ver el video en esta dirección. Son cuatro partes. Asegúrese de verlas todas.




1- Arrow K. Uncertainty and the welfare economics of medical care. The American Economic Review. Diciembre, 1963. Pags 941 a 973.

2 comentarios:

Anónimo dijo...

Me parece muy acertado Francisco el explicar lo que es llamado competencia en el sector salud, ya que ésta no es completamente cierta en este sector y por lo tanto, incentivar a que haya mas competencia
(con la entrada de nuevas EPS o IPS) no soluciona problemas en el sector salud como lo ha hecho en otros sectores (ej. Telecomunicaciones).

Cristina dijo...

Soy la mami de una niña con autismo y te escribo para decirte que si quieres participar con tu blog en la campaña contra los mitos del autismo qu eun grupo de padres hemos iniciado,solo tienes que copiar la entrada que te envio en este enlace...juntos,PODEMOS¡

http://laprincesadelasalasrosas.blogspot.com/2011/09/campana-contra-los-mitos-del-autismo.html