He estado hojeando el Informe sobre Estadísticas Sanitarias Mundiales publicado por la Organización Mundialde la Salud, correspondiente al año 2013. He encontrado algunas cifras
interesantes, al comparar a nuestro país con otros de nivel de desarrollo económico
semejante.
A pesar de las fallas que
indudablemente tiene el sistema de salud colombiano, es indudable que el país
ha hecho progresos importantes en este campo, especialmente a partir de la
expedición de la Ley 100 de 1993. En el gráfico
adjunto se muestran los progresos en algunos indicadores recogidos por la
OMS y se
comparan estos indicadores con el progreso mundial. Mientras en promedio los
indicadores de Colombia han mejorado un 34%, para el mundo dicha mejora ha sido
del 24%.
Fuente: Cálculos hechos a partir de datos de la Organización Mundial de la Salud. Estadísticas sanitarias mundiales, 2013.
Desafortunadamente son muy pocos
los países para los cuales el informe de la OMS publicó los indicadores de equidad
en salud. Solo se publican para algunos
países en vía de desarrollo para los cuales se pudo disponer de los datos de
las Encuestas de Demografía y Salud (marque sobre el cuadro, para apreciarlo mejor). .
Fuente: Cálculos hechos a partir de datos de la Organización Mundial
de la Salud. Estadísticas sanitarias mundiales, 2013. Una pregunta que vale la pena hacerse tiene con ver con la sostenibilidad del sistema. Vamos a utilizar la definición de sostenibilidad del informe Brundtland de las Naciones Unidas: “Un desarrollo es sostenible si satisface la necesidades de las actuales generaciones sin comprometer la habilidad de las futuras generaciones de satisfacer las de ellas”[1].
Desde el punto de vista del
acceso a los bienes y servicios que permiten mejorar la salud de los
colombianos es necesario identificar si existen amenazas a la sostenibilidad
del sistema de salud. ¿Cuáles serían los escenarios que comprometerían la posibilidad de que las futuras generaciones
dispusieran de un acceso a los servicios
de salud que fuera por lo menos igual al que hoy se dispone?
Téngase en cuenta que no se está
proponiendo simplemente “dejar las cosas como están”. Va a ser necesario
continuar haciendo esfuerzos por mejorar las condiciones de acceso a los
servicios de salud. Pero pueden existir
situaciones que impidan que en los años por venir sea posible mantener los
mismos indicadores de cobertura y de calidad
en los servicios de salud.
Un elemento positivo, desde el
punto de la equidad en el acceso a los servicios, lo constituye el hecho de que
el gasto público como porcentaje del gasto total en salud es en Colombia del 74,6%, que sitúan a nuestro país entre los
más altos del mundo, equivalente al promedio europeo, y el más alto de
Latinoamérica, después de Cuba, que dado su modelo económico, financia con
recursos públicos un 95% del gasto en salud. Téngase en cuenta que el promedio
mundial de este indicador es del 58,9% y
entre los pases de ingreso mediano alto (grupo en el cual la OMS califica a
Colombia) es del 36,1%.
Por otra parte, la participación
de la salud dentro del gasto público total era en el 2010 del 17,8% que es
también alto dentro de los estándares mundiales. El promedio mundial es de 12,1%
, y para los países de ingresos medianos altos es del 11,6%. En este indicador
los únicos países de América Latina que están por encima de Colombia son Nicaragua (19,8%) y Uruguay (18,8%).
De lo anterior se puede concluir
que es estrecho el margen para que aumente significativamente el gasto público
en salud y por lo tanto el gasto total. Suponiendo que este esfuerzo fiscal
permanezca constante o suba en algunos en algunos puntos (en términos del porcentaje del gasto en salud
en el PIB y de participación del gasto público en el gasto total en salud), las
posibilidades de mejorar tanto la cobertura como la calidad en la prestación de
los servicios de salud exigen como condición indispensable mejoras en la
eficiencia. Es decir, se debe buscar que
los colombianos adquieran más valor por el dinero que destinan por impuestos,
contribuciones parafiscales y gasto de bolsillo a la obtención de bienes y
servicios relacionados con la salud. Ello exige acciones en la definición del
plan de beneficios del sistema de aseguramiento, en un control a los costos de
prestación de los servicios, en la
modulación de la demanda, todo ello dentro de un esquema que permita la
vinculación del capital privado. Desarrollaremos en seguido cada uno de estos
puntos.
Plan de beneficios
.
El sistema de salud debe tener
consciencia de los límites financieros con los cuales debe operar. Ello exige
reconocer que no posible darle “todo a todos”, es necesario priorizar cuáles
procedimientos, tratamientos, o dispositivos es posible financiar, y a quiénes.
En esa priorización debe buscarse el máximo beneficio en salud posible. Ese era por lo menos la voluntad de los
legisladores cuando establecieron el Plan Obligatorio en Salud en la Ley 100.
La determinación del plan de
beneficios debe partir de estudios sobre la carga de la enfermedad, sobre las
frecuencias deseables de uso de los
diferentes bienes y servicios asociados
a la salud y de un conocimiento claro y
objetivo de los costos de estos bienes y servicios. A partir de allí será posible determinar el
gasto esperado, determinado por la probabilidad de enfermedad, multiplicado por
el costo del tratamiento[2].
Elaborada la lista de costo
esperado total, es necesario seleccionar cuáles medicamentos, procedimientos,
dispositivos, etc, podrán ser incluidos en el plan de beneficios. La literatura señala múltiples criterios para
ordenar y seleccionar los beneficios básicos en salud, criterios que buscan
cuantificar la relación costo/beneficio de los elementos candidatos a ser parte
del plan de beneficios, pero no nos
vamos a extender en este artículo en este tema [3].
Debería establecerse de todas maneras, y de manera taxativa, el tipo de gasto
que no podría ser financiado con recursos del sistema de seguridad social en
salud tales como tratamientos que solo están en vía de experimentación, gastos
que no estén relacionados con el sistema de salud, tratamientos en el exterior,
etc., en consonancia con la propuesta de reforma que presentó el Ministerio de
Salud y que está en estos momentos en discusión en el Congreso.
Pero estos no deben ser los
únicos criterios para exclusión del plan
de beneficios. Aquellos elementos que no
cumplan con los parámetros mínimos de relación beneficio/costo, simplemente
no deberían hacer parte de él.
Una vez establecidos los
componentes del plan de beneficios, ellos deben ser aceptados y respetados por
quienes inciden en la administración del sistema: gobiernos nacional y locales,
aseguradoras, prestadores, afiliados, y jueces. ¿Deben autorizarse, en casos extraordinarios, medicamentos
o tratamientos que no hagan parte del plan? Si el plan de beneficios se ha elaborado
adecuadamente, no debería haber excepciones o estás deberían ser mínimas. Es
necesario tener en cuenta que, manteniendo constantes los recursos, la autorización de un tratamiento excepcional
significa sacrificar la oportunidad de acceso a aquellos afiliados al sistema
que tienen derecho a los tratamientos
que hacen parte del plan. El beneficio
general se ha sacrificado en aras de beneficios individuales.
Aceptando que pueda aceptarse
imperfecciones en la elaboración del plan de beneficios, imperfecciones que
salen a la luz cuando se enfrentan casos particulares, podría aceptarse que las
autoridades de salud dispongan de un presupuesto para “gastos imprevistos”, con
los cuales podrían financiarse estas situaciones. Pero se debe ser consciente
que una ampliación de los gastos programados “imprevistos”[4],
significa una reducción en el presupuesto destinado al plan de beneficios
obligatorio. Por otra parte, la
abundancia de excepciones le resta legitimidad al plan obligatorio. Si un afiliado sabe que hubo otro que se “coló
en la fila” tendrá la tentación de proceder
de la misma manera.
En las entradas próximos
hablaremos de otros temas que tiene que ver con la sostenibilidad del sistema
de salud: el control a los costos, la modulación de la demanda, y la
participación del capital privado.
[1] World Commission on Environment and development.1987. Our
common future. También conocido por informe Brundtland. Disponible en http://www.un-documents.net/wced-ocf.htm
[2]
Esto se aplica también a actividades de prevención. En estos casos, y
dependiendo de la tipología del afiliado, la probabilidad de utilización podrá
estar cercana a 1.
[3]
Ver al respecto, por ejemplo: Institute of Medicine of the National
Academies(2012), Perspectives on esencial health benefits. Cookson,R y Dolan,
P. (2000). Principles of
justice in health care rationing. Journal of Medical and Ethics. 26 (5), 323, y
Rutten F y Van Bussbach J. (2001) How to define a basic package of health
services for a tax funded or social insurance based health care system?. European
Journal of Health Economics, 2(2). 45-46.
[4]
Léase No Pos, para el caso colombiano.
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