Comparta este contenido

Share/Save/Bookmark

domingo, 23 de febrero de 2014

Sostenibilidad del sistema de salud colombiano. Amenazas en el horizonte


He estado hojeando el Informe sobre Estadísticas Sanitarias Mundiales publicado por la Organización Mundialde la Salud, correspondiente al año 2013. He encontrado algunas cifras interesantes, al comparar a nuestro país con otros de nivel de desarrollo económico semejante.

A pesar de las fallas que indudablemente tiene el sistema de salud colombiano, es indudable que el país ha hecho progresos importantes en este campo, especialmente a partir de la expedición de la Ley 100 de 1993.  En el gráfico adjunto se muestran los progresos en algunos indicadores recogidos por la OMS y se comparan estos indicadores con el progreso mundial. Mientras en promedio los indicadores de Colombia han mejorado un 34%, para el mundo dicha mejora ha sido del 24%.
Fuente: Cálculos hechos a partir de datos de la Organización Mundial de la Salud. Estadísticas sanitarias mundiales, 2013.
Estas estadísticas permiten también algún análisis comparativo sobre la equidad relativa del sistema de salud colombiano. No es posible hacer, como en el caso anterior, un análisis temporal, aun cuando algunos estudios han señalado que el mayor impacto de la reforma del sistema de salud se logró en los sectores más pobres de la población (por ejemplo, el informe del BID de 2009, Diez años de expansión del aseguramiento en salud en Colombia).
Desafortunadamente son muy pocos los países para los cuales el informe de la OMS publicó los indicadores de equidad en salud.  Solo se publican para algunos países en vía de desarrollo para los cuales se pudo disponer de los datos de las Encuestas de Demografía y Salud (marque sobre el cuadro, para apreciarlo mejor). .

Fuente: Cálculos hechos  a partir de datos de la Organización Mundial de la Salud. Estadísticas sanitarias mundiales, 2013.

Una pregunta que vale la pena hacerse tiene con ver con la sostenibilidad del sistema. Vamos a utilizar la definición de sostenibilidad del informe Brundtland de las Naciones Unidas: “Un desarrollo es sostenible si satisface la necesidades de las actuales generaciones sin comprometer la habilidad de las futuras generaciones de satisfacer las de ellas”[1].  

Desde el punto de vista del acceso a los bienes y servicios que permiten mejorar la salud de los colombianos es necesario identificar si existen amenazas a la sostenibilidad del sistema de salud. ¿Cuáles serían los escenarios que comprometerían la  posibilidad de que las futuras generaciones dispusieran de un acceso  a los servicios de salud que fuera por lo menos igual al que hoy se dispone?
Téngase en cuenta que no se está proponiendo simplemente “dejar las cosas como están”. Va a ser necesario continuar haciendo esfuerzos por mejorar las condiciones de acceso a los servicios de salud. Pero  pueden existir situaciones que impidan que en los años por venir sea posible mantener los mismos indicadores de cobertura  y de calidad en los servicios de salud.

Un elemento positivo, desde el punto de la equidad en el acceso a los servicios, lo constituye el hecho de que el gasto público como porcentaje del gasto total en salud es en Colombia  del 74,6%, que sitúan a nuestro país entre los más altos del mundo, equivalente al promedio europeo, y el más alto de Latinoamérica, después de Cuba, que dado su modelo económico, financia con recursos públicos un 95% del gasto en salud. Téngase en cuenta que el promedio mundial  de este indicador es del 58,9% y entre los pases de ingreso mediano alto (grupo en el cual la OMS califica a Colombia) es del 36,1%. 
Por otra parte, la participación de la salud dentro del gasto público total era en el 2010 del 17,8% que es también alto dentro de los estándares mundiales. El promedio mundial es de 12,1% , y para los países de ingresos medianos altos es del 11,6%. En este indicador los únicos países de América Latina que están por encima de Colombia son Nicaragua  (19,8%) y Uruguay (18,8%).

De lo anterior se puede concluir que es estrecho el margen para que aumente significativamente el gasto público en salud y por lo tanto el gasto total. Suponiendo que este esfuerzo fiscal permanezca constante o suba en algunos en algunos puntos  (en términos del porcentaje del gasto en salud en el PIB y de participación del gasto público en el gasto total en salud), las posibilidades de mejorar tanto la cobertura como la calidad en la prestación de los servicios de salud exigen como condición indispensable mejoras en la eficiencia.  Es decir, se debe buscar que los colombianos adquieran más valor por el dinero que destinan por impuestos, contribuciones parafiscales y gasto de bolsillo a la obtención de bienes y servicios relacionados con la salud. Ello exige acciones en la definición del plan de beneficios del sistema de aseguramiento, en un control a los costos de prestación de los servicios,  en la modulación de la demanda, todo ello dentro de un esquema que permita la vinculación del capital privado. Desarrollaremos en seguido cada uno de estos puntos.
Plan de beneficios .

El sistema de salud debe tener consciencia de los límites financieros con los cuales debe operar. Ello exige reconocer que no posible darle “todo a todos”, es necesario priorizar cuáles procedimientos, tratamientos, o dispositivos es posible financiar, y a quiénes. En esa priorización debe buscarse el máximo beneficio en salud posible.  Ese era por lo menos la voluntad de los legisladores cuando establecieron el Plan Obligatorio en Salud en la Ley 100.
La determinación del plan de beneficios debe partir de estudios sobre la carga de la enfermedad, sobre las frecuencias deseables de uso  de los diferentes  bienes y servicios asociados a la salud y  de un conocimiento claro y objetivo de los costos de estos bienes y servicios.  A partir de allí será posible determinar el gasto esperado, determinado por la probabilidad de enfermedad, multiplicado por el costo del tratamiento[2].
Elaborada la lista de costo esperado total, es necesario seleccionar cuáles medicamentos, procedimientos, dispositivos, etc, podrán ser incluidos en el plan de beneficios.  La literatura señala múltiples criterios para ordenar y seleccionar los beneficios básicos en salud, criterios que buscan cuantificar la relación costo/beneficio de los elementos candidatos a ser parte del plan de beneficios,  pero no nos vamos a extender en este artículo en este tema [3]. Debería establecerse de todas maneras, y de manera taxativa, el tipo de gasto que no podría ser financiado con recursos del sistema de seguridad social en salud tales como tratamientos que solo están en vía de experimentación, gastos que no estén relacionados con el sistema de salud, tratamientos en el exterior, etc., en consonancia con la propuesta de reforma que presentó el Ministerio de Salud y que está en estos momentos en discusión en el Congreso. 
Pero estos no deben ser los únicos criterios para exclusión del  plan de beneficios.  Aquellos elementos que no cumplan con los parámetros mínimos de relación beneficio/costo,   simplemente no deberían hacer parte  de él.  

Una vez establecidos los componentes del plan de beneficios, ellos deben ser aceptados y respetados por quienes inciden en la administración del sistema: gobiernos nacional y locales, aseguradoras, prestadores, afiliados, y jueces.  ¿Deben autorizarse, en casos extraordinarios, medicamentos o tratamientos que no hagan parte del plan?  Si el plan de beneficios se ha elaborado adecuadamente, no debería haber excepciones o estás deberían ser mínimas. Es necesario tener en cuenta que, manteniendo constantes los recursos,  la autorización de un tratamiento excepcional significa sacrificar la oportunidad de acceso a aquellos afiliados al sistema que  tienen derecho a los tratamientos que hacen parte del plan.  El beneficio general se ha sacrificado en aras de beneficios individuales.
Aceptando que pueda aceptarse imperfecciones en la elaboración del plan de beneficios, imperfecciones que salen a la luz cuando se enfrentan casos particulares, podría aceptarse que las autoridades de salud dispongan de un presupuesto para “gastos imprevistos”, con los cuales podrían financiarse estas situaciones. Pero se debe ser consciente que una ampliación de los gastos programados “imprevistos”[4], significa una reducción en el presupuesto destinado al plan de beneficios obligatorio.  Por otra parte, la abundancia de excepciones le resta legitimidad al plan obligatorio.  Si un afiliado sabe que hubo otro que se “coló en la fila” tendrá la tentación  de proceder de la misma manera.

En las entradas próximos hablaremos de otros temas que tiene que ver con la sostenibilidad del sistema de salud: el control a los costos, la modulación de la demanda, y la participación del capital privado.


[1] World Commission  on Environment and development.1987. Our common future. También conocido por informe Brundtland. Disponible en  http://www.un-documents.net/wced-ocf.htm 
[2] Esto se aplica también a actividades de prevención. En estos casos, y dependiendo de la tipología del afiliado, la probabilidad de utilización podrá estar cercana a 1.
[3] Ver al respecto, por ejemplo: Institute of Medicine of the National Academies(2012), Perspectives on esencial health benefits. Cookson,R y Dolan, P. (2000). Principles of justice in health care rationing. Journal of Medical and Ethics. 26 (5), 323, y Rutten F y Van Bussbach J. (2001) How to define a basic package of health services for a tax funded or social insurance based health care system?. European Journal of Health Economics, 2(2). 45-46.
[4] Léase No Pos, para el caso colombiano.

No hay comentarios: