Obamacare o Ley 100, ¿cuál escogería usted?

Una muy breve comparación entre la reforma de salud impulsada por el ex-presidente Obama y la Ley colombiana. Algunas sorpresas

 

Uno de los principales puntos de campaña de Trump consistió en que iba a acabar con la reforma al sistema de salud impulsado por el presidente Obama, conocido como Obamacare.  Los dirigentes republicanos están en el mismo plan desde hace varios años. Quieren desmantelarlo. De hecho, ya han aprobado en la Cámara una reforma que, de ser confirmada en el Senado,  va a tener la consecuencia, según la oficina de Presupuesto del Congreso, de privar del aseguramiento a 14 millones de personas

En Colombia también tenemos, desde 1993, 17 años antes que el Obamacare, un sistema de aseguramiento en salud que buscó darle cobertura universal a todos los colombianos. También este sistema tiene enemigos: algunas organizaciones de médicos y hospitales, muchos columnistas, y la izquierda. Todos ellos quisieran que se acabara. 

 

Ambos sistemas están basados en la participación de aseguradores, que se encargan de recoger las contribuciones y de contratar con los proveedores los servicios. Ambos sistemas buscan el aseguramiento universal. En ambos países, antes de estas leyes,  existía una amplia proporción de la población no asegurada, puesto que esa protección  estaba ligada fundamentalmente a la relación formal laboral. 

En ambos países también existe la obligación de asegurarse.  Esta es una condición importante para la sostenibilidad del sistema, pues evita el conocido fenómeno de “selección adversa” que llevaría a que solo los enfermos o los que tengan más posibilidades de enfermarse se aseguren, haciendo subir el valor de las primas y espantando a los pacientes más sanos (especialmente los jóvenes).

Por otra parte, en ambos sistemas está prohibido que una aseguradora rechace afiliados. En el Obamacare, el sistema prohíbe que se cobre una prima adicional  por razones de preexistencia. Permite una prima adicional para los más ancianos.

Financiación. El monto de la contribución al sistema depende en Colombia de los ingresos.  8,5% para empleados con menos de 10 salarios mínimos y 12,5% para aquellos que ganen más de 10 salarios mínimos (4,5% lo paga en estos casos el empleador). En el caso de los afiliados al régimen subsidiado, el valor de la contribución lo paga el Estado.  En Estados Unidos el Medicaid asegura a las personas que ganen hasta el 133% de la línea de pobreza (la línea de pobreza está en US$ 24000 para una familia de 4 personas) Ver aquí.

 De allí en adelante, existe un subsidio para quienes ganen entre 133% y 400% de la línea de pobreza (US$97000 para la familia de 4 personas) , subsidio que va disminuyendo a medida que aumentan los ingresos..

Valor de la “prima de seguros”. En Estados Unidos existe un mercado libre para determinar el valor de la prima. Se supone que la competencia entre varios aseguradores debe ser la encargada de mantener a raya a los aseguradores. Cada Estado debe facilitar un sitio de transacción (exchange) , en el cual los aseguradores deben ofrecer las condiciones de cubrimiento, el valor de las primas y los deducibles a aplicar.

En Colombia el valor de la prima de seguros es fijado por el gobierno. Corresponde a la Unidad de Pago por Capitación, que hoy en día es de $746 mil pesos en promedio para el afiliado del régimen contributivo y de $667 mil para el subsidiado.  

Deducibles. El sistema de USA permite que los aseguradores ofrezcan planes con diversos montos de deducibles, es decir, montos que el paciente debe pagar cuando se enferma. Obviamente, entre menor el valor del deducible, mayor será el monto de la prima. Aproximadamente el 51% de los afiliados tenía deducibles de al menos US$1000 (ver aquí)

En cuanto a cobertura, el Plan de beneficios efectivo en Colombia es bastante amplio, comparado no solamente con los Estados Unidos, sino con otros sistemas de protección en salud, aún en países desarrollados. En un primer momento la ampliación del plan de beneficios (llamado en su momento POS) se logró a partir de tutelas y posteriormente a través de Comités Técnicos Científicos. A partir de la expedición de la Ley Estatutaria en Salud, se amplío significativamente el cubrimiento automático (es decir, no hay necesidad de autorizaciones previas posteriores a la formulación por parte del médico).  Dentro del plan de beneficios, lo que no es pagado por las aseguradoras (EPS), es pagado por el Estado (gobierno nacional o territorial) a través del sistema de recobros.

En comparación, el Plan de Beneficios en el sistema Obamacare es bastante modesto. Cubre los “beneficios esenciales en salud”, tales como la atención ambulatoria, los servicios de emergencia, la hospitalización, la maternidad y el cuidado de la salud, la salud mental y los servicios ligados a desórdenes por uso de drogas. Excluye explícitamente:

-          Los tratamientos contra la obesidad, salvo casos excepcionales. En Colombia un procedimiento como la cirugía bariátrica está incluido en el plan de beneficios. La ley 1355 de 1999 estableció la obesidad como una prioridad de salud pública.

-          Tratamientos de medicina alternativa, como acupuntura y medicina homeopática (salvo en cinco estados, la primera). En Colombia, la Corte Constitucional estableció que deben proporcionarse estos tratamientos alternativos, salvo que se demuestre científicamente su no utilidad. No son los acupunturistas o los homeópatas los que deben mostrar la utilidad de su procedimiento, es el Estado el que debe demostrar que no sirve. Este principio quedó consagrado en el estudio que hizo la Corte sobre la Ley Estatutaria en Salud, como tuvimos oportunidad de comentarlo en esta entrada del blog.  

 

-  Tratamientos de largo plazo no están incluidos. El que quiera comprarlo lo hace por su cuenta 

 

Los republicanos acusan al Obamacare de ser un instrumento socialista, enemigo de la libre empresa y de las libertades ciudadanas. Un sistema mucho más progresista  en términos de su financiamiento  y mucho más generoso en términos de su cubrimiento, es acusado en Colombia por amplios sectores de ser un modelo neo-liberal  y privatizante.  ¿No nos dice esto algo sobre la calidad del debate político en nuestros país?