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domingo, 7 de febrero de 2010

A propósito de la emergencia social

La orientación de los decretos de emergencia social es en general positiva. Sin embargo, la improvisación y un manejo inadecuado pueden hacer que se desperdicie una gran oportunidad por salvar el sistema de seguridad social colombiano.

En desarrollo de la declaratoria de Emergencia Social declarada por el Gobierno el año anterior y en virtud de la cual se expidieron 15 Decretos-Ley (habría que sumar un decreto reglamentario, el 358) se ha producido en el país, como era de esperarse un impresionante revuelo.

Es lógico que un tema tan importante para el bienestar de los ciudadanos ocupe la atención pública. Algo semejante está pasando en Estados Unidos con el proyecto del presidente Obama por introducir el aseguramiento universal en Salud. Son muchos los interesados: pacientes, médicos, hospitales y clínicas, empresas aseguradoras (EPSs en Colombia), laboratorios farmacéuticos, y en fin, contribuyentes, que terminan con sus recursos financiando los huecos del sistema.

Frente a la complejidad de problemas y de intereses, el papel del Gobierno debía haber sido el de liderar una discusión que se tradujera en la adopción de reformas que permitieran la viabilidad del esquema de aseguramiento universal promulgado en el país desde la Ley 100 de 1993, hoy gravemente amenazado. No se trata de darle gusto a todo el mundo, pues, en un tema donde confluyan tantos intereses, ello es imposible. Pero la discusión y la pedagogía deberían asegurar la legitimidad de las soluciones adoptadas.

Los 41 considerandos del Decreto 4975 que decretó la Emergencia Social constituyen una descarnada descripción de la crisis del sistema, pero también una confesión por parte del Gobierno de su incompetencia hasta el momento para enfrentarla. La pasividad de siete años trató de contrarrestarse con un activismo normativo de un mes. Como era de esperarse, las cosas le salieron mal. Y hay que decirlo claramente, los intereses que se oponen a un control racional en los costos del sistema de salud, condición indispensable para la verdadera universalización en el aseguramiento, son los que han predominado en la discusión pública, y parece que continuarán haciéndolo.

Creo necesario afirmar que las intenciones de muchos de los decretos apuntan en la dirección correcta. Señalemos algunos elementos:

1- Limitaciones al Plan Obligatorio de Salud

La gran mayoría de médicos actúa en el mejor interés de su paciente. Con ese criterio recomiendan los tratamientos requeridos, el sitio en el cual deben llevarse a cabo (por ejemplo, si se requiere hospitalización), los exámenes necesarios, los medicamentos a prescribir, etc. Sin embargo, existe evidencia de que en algunos casos, excepcionales en número pero importantes en sus consecuencias sobre la estabilidad del sistema, esas decisiones son afectadas por esquemas de incentivos que colocan al médico en un caso claro de conflicto de intereses, por ejemplo, cuando reciben beneficios por parte de laboratorios por prescribir los productos de éstos. Las normas contempladas en el decreto 131 sobre conflicto de intereses que puedan afectar el juicio profesional del médico, son absolutamente necesarias. Y seamos claros, no todo es posible con la autorregulación, ni en la profesión médica, ni en la de contadores, ni en la de los banqueros.

Es sabido que el mercado de los medicamentos tiene amplias imperfecciones que exigen la regulación y el control del Estado. Los beneficios de unos medicamentos deben hacer sido suficientemente probados antes de que se autorice su venta, y antes de que se incluyan en los planes de salud de los esquemas públicos de seguridad social. Por ello, no puede ser suficiente, y no lo es en ningún país del mundo donde exista un sistema público de aseguramiento en salud, que un médico recomiende el medicamento.

Por las razones anteriores, se justifica que exista una lista completa de los tratamientos, procedimientos y medicamentos autorizados por el sistema de aseguramiento, y ello es lo que dice el artículo 162 de la Ley 100. Es cierto que ello se ha ampliado como consecuencia de las acciones de tutela resueltas por los jueces, pero ¿qué necesidad había de incluir en la ley 100 un artículo (162 A) que dice que el POS “prioriza la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y las atenciones de baja complejidad, la medicina y odontología general y admitirá el acceso al manejo especializado o de mediana y alta complejidad cuando se cuente con la evidencia científica y costo-efectividad que así lo aconseje”? Se interpretó, por mucho de los lectores de la norma, que se pretendía sacar los tratamientos especializados ( es decir, los que requieran especialista) del Plan Obligatorio en Salud. Poco después, tanto el Ministro del ramo como el Presidente, han dicho que no se le desmejorará el POS a nadie. Entonces, ¿para qué la norma?

Qué necesidad había, por otra parte, de crear los “Comités Técnicos Prestacionales”, que como lo ha calificado Alejandro Gaviria, van a constituirse en una “pesadilla kafkiana, y que deberá “tratar de determinar la capacidad de pago de un paciente agonizante o la idoneidad de una tratamiento médico inaplazable”.

2- Flujos de recursos.

Otro de los problemas del sistema radica en la absoluta dispersión en el manejo de los recursos del régimen subsidiado. Mientras la lógica indicaría que un sistema de aseguramiento nacional exige un manejo centralizado, por razones de economías de escala, dispersión del riesgo, necesidad de sistemas de información, etc, desde sus orígenes las normas propiciaron una descentralización exagerada en la ejecución de estos recursos en cabeza de los municipios. Era tal vez la única manera de conciliar las aspiraciones del aseguramiento en salud con la descentralización fiscal propiciada por la Constitución de 1991.

En primer lugar ello facilitó el desarrollo de una mafia que optó por apropiarse de los recursos del sistema en algunas zonas del país. En muchas de las confesiones de los paramilitares, ellos contaron que lo primero que le pedían al administrador municipal o departamental con el que estuvieran aliados, era la Secretaría de Salud. Seguramente el propósito no era el de mejorar las condiciones de salud de sus milicianos.

Ello se tradujo en que muchas administraciones territoriales no le pagaban las cuentas a las EPS del régimen subsidiado. Creció de una manera considerable la cartera morosa en éstas, problema que se trasladó a las IPSs tanto públicas como privadas. Las normas contempladas en el Decreto 132 apuntan a enfrentar este problema. Ojalá no esté entre las que tumben.

En fin, parece que por un manejo equivocado por parte del Gobierno, se está corriendo el riesgo de que, lejos de fortalecer el esquema de aseguramiento creado por la ley 100, y que tiene, indudablemente, muchísimos elementos positivos, éste haya quedado bastante herido. Hagamos fuerza porque encuentre pronto y efectivo remedio.

En próximas entradas, seguiremos ocupándonos de otros aspectos contemplados en las normas de emergencia.

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