La reforma a la salud en Estados Unidos: ¿podemos aprender algo?

¿Podemos aprender algo de la reforma del sistema de salud de Estados Unidos? Es posible que sí

El Congreso de Estados Unidos, a iniciativa de la administración Obama aprobó una importante reforma al sistema de salud. Las reacciones han sido mixtas. O bien ha sido saludada desde el partido demócrata como una revolución social, semejante al reconocimiento de los derechos civiles a mediados de los 60s, o bien, desde algunos sectores del partido republicano, como una indebida intromisión del Estado en las libertades individuales. Dada la amplia discusión que se ha generado en Colombia sobre el sistema de salud creado por la Ley 100 de 1993, es bueno hacer algunas comparaciones.

Para entender el contexto, es bueno recordar que el aseguramiento universal es algo nuevo en Estados Unidos. Solo tenían seguro los que lo obtenían como producto de su relación laboral, los mayores de 65 años a través del programa Medicare (se financia con un impuesto a la nómina del 2.9%, que es pagado incluso por los trabajadores independientes) , y los más pobres con el sistema Medicaid, financiado con recursos federales y de los estados. Como resultado, más de 47 millones de personas (16% de la población) no tenían ninguna clase de protección frente a los riesgos de salud en el año 2007.

¿Cómo quedó el sistema de aseguramiento en salud en los Estados Unidos, como consecuencia de la reforma? Lo primero que es necesario señalar es que se trata de un proceso de largo plazo: sus provisiones plenas solo se aplicarán a partir del año 2018. Mirémoslo desde el punto de vista del papel de las aseguradoras (EPSs), del valor de las primas de seguro (UPC), de la obligación de afiliación, de los planes de beneficios (POS), y de las provisiones sobre la sostenibilidad del sistema.

Papel de las aseguradoras. Como en el sistema colombiano, se le da un papel protagónico a las empresas aseguradoras (EPSs en Colombia) privadas. Solo hasta 2014 entrará plenamente el cubrimiento universal. Los no asegurados hoy, pero que tienen alguna preexistencia, entrarán a participar en un pool de riesgo financiado por el gobierno federal que debe comenzar a operar el próximo mes. Por ahora, se les prohíbe a las aseguradoras rescindir las pólizas de asegurados que estén enfermos (aun cuando usted no lo crea, lo podían hacer, utilizado cualquier pretexto, como un olvido en haber reportado un problema de alta tensión en los padres, o un atraso de un día en el pago de las primas). Se les prohibirá también a los aseguradores, a partir de 2014, negar cubrimientos o fijar primas por razones de género, situación de salud o información genética.

Primas de seguro En Colombia la prima de seguro es la Unidad de Pago por Capitación, fijada por la Comisión de Regulación en salud. En Estados Unidos estas primas serán fijadas libremente por las aseguradoras. Se espera que el mercado evite crecimientos exagerados de ellas. Estas primas podrán ser variables como consecuencia de la ubicación geográfica, el consumo de tabaco, la participación en los programas de prevención y la edad . El incremento en el valor de las primas será sujeto a revisión de las autoridades.

Obligación. En Colombia es elevada la evasión en la afiliación al sistema y en el pago de los aportes. En Estados Unidos, a partir del 2014, todos los ciudadanos y residentes legales deben tener un cubrimiento en salud. Los que no lo tengan serán multados. Solo se autorizarán excepciones por dificultades financieras excepcionales (recordemos que los pobres están afiliados al Medicaid) o por objeción religiosa. La multa será del 2,5% del ingreso a partir del 2014.

Plan Obligatorio de salud. En Colombia existen dos POS, uno para el régimen contributivo y uno para el subsidiado. Según decisión de la Corte, estos planes deben unificarse en un breve plazo. En Estados Unidos, aparte de un plan de beneficios indispensable, los cubrimientos adicionales serán también determinados por la competencia. Cada estado debe tener un sistema de intercambio (en página web), que debe servir de ayuda para que los individuos escojan su plan de cubrimiento. Los planes que participen en esta oferta deben reunir un mínimo de estándares, estar acreditados en calidad, presentar sus opciones de beneficios de una manera estandarizada, y un formulario simple de afiliación. Los aseguradores ofrecerán cuatro niveles de cubrimiento, que dependerán de las primas pagadas, el valor de los gastos deducibles, y los beneficios que vayan más allá del mínimo requerido. Los Estados tendrán flexibilidad para establecer los planes básicos de salud para los más pobres.

Subsidios en el aseguramiento. En Estados Unidos, las familias y los individuos que llenen los requerimientos de ingreso (400% de la línea de pobreza federal) recibirán subsidios bajo de la forma de “abonos tributarios reembolsables”. Por otra parte, todos los individuos menores de 65 años (los mayores de esa edad participan del Medicare) y con un ingreso inferior al 133% del nivel de pobreza federal podrán optar por el Medicaid. En Colombia, además del régimen subsidiado, financiado en casi su totalidad por el Estado, exige un importante componente de subsidio cruzado al interior del régimen contributivo, en la medida en que el monto del beneficio recibido (el valor de la UPC), puede ser superior o inferior a la cotización del empleado.

Costos de la salud. Varias provisiones de la Ley norteamericana buscan mejorar la calidad y eficiencia de los cuidados médicos, especialmente para los beneficiarios de Medicare y Medicaid. En el caso de los afiliados a las aseguradoras privadas, se espera que estas tengan el incentivo para reducir los costos en sus contratos con los hospitales y médicos. Los pagos por servicios estarán ligados en el caso de los sistemas públicos a mejoras en los resultados de salud. No existen tarifa mínimas, como las que creó en Colombia la Ley 1122 de 2007.

Sostenibilidad de sistema. Para el caso del Medicare, el programa que está más amenazado desde el punto de vista financiero, la Ley norteamericana crea un comité independiente de 15 miembros que presentará al Congreso propuestas para reducir costos y mejorar la calidad de los beneficiarios. Cuando se proyecte que los costos excedan ciertos límites, las propuestas de este comité serán adoptadas, a menos que el Congreso apruebe medidas alternativas que se traduzcan en el mismo nivel de ahorro. Estas propuestas no afectarán el nivel de cuidado médico, ni elevarán impuestos ni las primas que deben pagar los beneficiarios. Aparte de los nuevos impuestos, no se está adelantando en Colombia ninguna reflección sobre la sostenibilidad a largo plazo del sistema de salud

Como se ve, hay semejanzas, pero también hay enormes diferencias. Es posible que en algunos temas podamos copiar algo de la Ley norteamericana, ahora que el nuevo gobierno deba presentar una reforma importante en el sistema de salud, colombiano, ya que su sostenibilidad financiera está seriamente amenazada.