El proyecto de reforma de la Ley 100. Comentarios (II).

Planteo aquí algunas inquietudes adicionales que me suscita el proyecto de Ley de reforma a la Ley 100 que se está discutiendo en estos momentos en el Congreso (Estas observaciones las hago refiriéndome al proyecto publicado en la Gaceta del Congreso 996 del 2010. Es posible que se hayan surtido modificaciones en el momento de escribir esta entrada).

El artículo 2 establece la obligatoriedad de afiliación al sistema general de Seguridad Social en Salud para “todos los residentes en Colombia”. Es un avance frente a la Ley 100, que establecía esta obligación únicamente para los empleadores (facilitando la afiliación a los trabajadores) y para el Estado (facilitando la afiliación a quienes carecieran de vínculo laboral o de capacidad de pago).

Pero toda obligación debe traducirse en sanciones o penalidades para quien no las cumple. El proyecto de Ley no señala ninguna.

En el artículo 32 del proyecto se menciona que las personas declarantes de impuesto a la renta , los propietarios de bienes inmuebles y “quienes cumplan con otros indicadores que establezca el reglamento” se presume que tienen capacidad de pago y que por lo tanto deben afiliarse al régimen contributivo. Se deja para el reglamento que expedirá el Gobierno Nacional los detalles de esta presunción de ingresos “con base en la información sobre las actividades económicas”. Pero no se señala cómo se establece la cotización. Si es el Gobierno quien debe establecerla también por la vía del reglamento, el Congreso estaría dándole facultades al Gobierno para expedir por vía ejecutiva una reforma tributaria. ¿Qué pensarán de esto los constitucionalistas?

El artículo 49 del proyecto faculta al gobierno para establecer un sistema de retención en la fuente “tomando como base los conceptos del Ingreso Base de Cotización al Sistema General de Salud”. Es necesario aclarar que sólo para los asalariados se ha definido con claridad un ingreso base de cotización. La retención en la fuente es un sistema de recaudo de un impuesto ya creado (que se confronta después con una declaración de ingresos, que puede arrojar saldos a favor o en contra del contribuyente). ¿Cual es el ingreso base de cotización para los rentistas de capital? Cual es en este caso la "declaración de renta"?

El artículo 34 plantea que los afiliados al régimen subsidiado podrán permanecer en éste cuando obtengan un contrato de trabajo y pasen a estar vinculados laboralmente. Una parte de su propia contribución seguirá siendo subsidiada. No se le pone ningún límite de tiempo a este beneficio. ¿No se crea por esta vía un incentivo perverso para que la vinculación al sistema se haga por la vía del régimen subsidiado, aumentando por lo tanto el déficit del sistema?

Los planes voluntarios de salud (o planes de medicina prepagada) necesitan ser reglamentados de manera más amplia. Todo lo que se establece como protección al consumidor (art 39) es lo relacionado con la prohibición de las preexistencias al tiempo de la renovación del contrato diferentes a las que se padecían antes de la fecha de celebración del contrato inicial, o la prohición de dar por terminado los contratos ni revocarlos a menos que medie incumplimiento en la obligaciones de la otra parte. Pero una manera de forzar la desafiliación consiste en aumentar exageradamente el valor de las primas, como lo están haciendo algunas de estas entidades en la medida en que aumenta la edad del afiliado. La legislación debería prohibir este tipo de prácticas.

El artículo 50 del proyecto autoriza la contratación por capitación pero solo para los servicios de baja complejidad. Pero acto seguido dice que la “capitación no libera a las EPss de su responsabilidad por el servicio ni de la gestión de riesgo". Esto es contradictorio. Un contrato de capitación consiste precisamente en que una EPS traslada el riesgo a una IPS por los afiliados objeto del contrato. Recibe la IPSs un recurso fijo por beneficiario del contrato (de allí el término capitación) y se compromete a atender todos los eventos de salud que tengan dichos afiliados. Si eso no es trasladar el riesgo, cómo se llamaría la figura? ¿O que será lo que quieren decir los autores de este curioso artículo?

El artículo 62 del proyecto establece la obligación de que las EPSs deben contratar con las Empresas Sociales del Estado (es decir Hospitales Públicos) mínimo el 60% del gasto en salud del régimen subsidiado. Si están prohibidos los contratos de capitación para tratamientos de media o alta complejidad, y si además se busca hacer respetar el principio de la libre escogencia por parte de los usuarios, no se podría obligar a un paciente a ser atendido por las redes públicas. El destinatario de los pagos de las EPSs no lo controlan éstas, si funciona de verdad la libre escogencia. Los pagos son el resultante de decisiones autónomas de los pacientes al seleccionar en qué IPSs quieren ser atendidos.

Esta norma estaba consignada en el artículo 16 de la Ley 1122, pero ponía como condición que estos hospitales cumplieran requisitos de calidad y de resultados. El artículo propuesto en la nueva Ley condena a los usuarios del régimen subsidiado : si no se cumplen estos requisitos solo se pueden reducir estos porcentajes en 5 puntos anuales.

En los decretos de la famosa y fallida emergencia social dictada por el anterior gobierno, éste señaló que el 60% de contratación con las instituciones públicas de la región seria un "máximo". Tuvimos oportunidad de comentar esta norma en su momento (ver aquí). Como se recuerda, la gran mayoría de los decretos expedidos en esta emergencia fueron declarados inconstitucionales.

Tal vez el anterior gobierno había comprendido que pretender el aseguramiento universal, la ampliación y unificación del Plan de Beneficios, al mismo tiempo que se protegen las ineficiencias de multitud de hospitales públicos es una trinidad imposible. Pero de esto no han caído en cuenta nuestros legisladores.