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sábado, 18 de mayo de 2013

La reforma en el sistema de salud: el papel de las gestoras

Lo que puede resultar del proyecto de ley en consideración del Congreso, es que la participación privada en el sistema de aseguramiento en salud será absolutamente inviable. Independientemente de que lo hayan buscado o no las actuales autoridades del sistema de salud, lo que se va a producir es una oficialización del sistema de aseguramiento, situación que el país creía haber superado en los años 90. 
 
Tal vez las nuevas generaciones no son conscientes de lo que significaría un sistema de aseguramiento administrado exclusivamente por entidades de naturaleza pública. Pero los de más edad, sí recordamos lo que era el sistema de salud cuando los únicos proveedores de ese servicio para el grueso de la población colombiana eran el Instituto Colombiano de Seguros Sociales o las Cajas de Previsión. Esta caricatura de Chapete ilustra lo que pasaba cuando se presentaba una huelga del personal del Seguro Social. 





 

 
Para evitar este tipo de situaciones, y para buscar un manejo más eficiente de los gastos en salud, la Ley 100 permitió la existencia de las aseguradoras privadas, o Empresas Promotoras de Salud.
 
Cuando el Estado pretende que el sector privado participe en la provisión de bienes y servicios de alto interés público, por ejemplo en la prestación de servicios públicos domiciliarios, o en las  concesiones de construcción y operación de carreteras,  debe establecer unas reglas del juego básicas. Un ejemplo de ello es la Ley 142 de 1993, que estableció las bases de la regulación de servicios públicos domiciliarios. El sistema de tarifas de estos servicios, de acuerdo con esta Ley, debe  garantizar la recuperación de los costos y gastos propios de operación, incluyendo la expansión, la reposición y el mantenimiento, así como permitir remunerar el patrimonio de los accionistas en la misma forma en la que lo habría remunerado una empresa eficiente en un sector de riesgo comparable.

Este es un principio que debería aplicarse a todos los que intervienen en la cadena de valor del cuidado de la salud: hospitales, laboratorios farmacéuticos o de diagnóstico, consultorios médicos, aseguradoras, farmacias, etc.  Al sistema le conviene que todas ellos sean eficientes y sostenibles. El propósito de la regulación, sea en precios o en calidad del servicio, consiste en alinear los intereses públicos con los intereses legítimos del prestador privado. Ese lema de que la "salud no debe ser un negocio" no pasa de ser un cliché populista. También podría decirse que la alimentacion o la vivienda no deberían serlo, y acabaríamos entonces con los agricultores, tiendas, supermercados o constructoras privadas.
Centrándonos en las aseguradoras de salud, llamadas hoy EPS y en el proyecto de ley Gestoras de Salud, el que estas empresas sean viables se debe traducir en que, como en cualquier actividad aseguradora,  el valor de la prima (es decir la Unidad de Pago por Capitación), que es fijado por el Estado,  debe ser el producto de un estudio actuarial completo, que tenga en cuenta las frecuencias de usos y los costos de las tecnologías utilizadas. Estos estudios a su vez, deberían ser públicos, como lo son hoy en día los que apoyan las resoluciones de tarifas adelantados por las Comisiones de Regulación de Servicios Públicos. Indudablemente que ello exigirá un enorme esfuerzo técnico al Ministerio de Salud, pero no existe alternativa.
 
Otro requisito indispensable para la sostenibilidad del sistema  y de sus agentes es que existan precios máximos para medicamentos, procedimientos o dispositivos, así como guías médicas, de tal manera que una desviación frente a ellas debe estar plenamente justificada. Solo en esas condiciones los gastos del sistema pueden ser suficientemente predecibles,  y se puede por lo tanto medir objetivamente el riesgo asumido por las empresas aseguradoras, independientemente de que éstas sean públicas o privadas. Ninguno de estos elementos está presente con claridad en el proyecto de Ley presentado por el Gobierno. 

El proyecto es además bastante ambiguo sobre el papel de las nuevas gestoras en salud.  Se señala como una de sus principales responsabilidades la de auditar las facturas por los servicios prestados y ordenar los pagos directos que hará el nuevo fondo concentrador de los recursos (Salud-Mïa) a la Red de Prestadores y a los proveedores de medicamentos y dispositivos médicos.
Si las Gestoras deben auditar facturas, quiere ello decir que actuarán como agentes de Salud-Mía. Pero la Ley no establece claramente los criterios de esta labor auditora. Como no se habla todavía de precios máximos (solo de precios “indicativos”, en el artículo 14 del proyecto, pero en ninguna parte se aclara qué quiere decir esto),  no queda claro que las gestoras podrían objetar una factura por sobrepasar estos límites. Tampoco podrían objetar un medicamento o un procedimiento no incluido en la lista negativa, porque se consideran pertinentes hasta tanto el gobierno no demuestre lo contrario. Tampoco el proyecto habla de la existencia de guías o protocolos médicos de obligatorio cumplimiento[1], por lo tanto no habría posibilidad de objetar facturas cuando el prestador se haya apartado de ellas. Lejos de ser “compradores inteligentes” de servicios de salud, como los ha definido el Ministro, las gestoras serán revisoras de requisitos puramente formales de las facturas que se les presente para su estudio.

Otro elemento, en fin, que va a generar una absoluta incertidumbre en la actividad aseguradora en salud es el sistema de remuneración propuesto. Tal como está consignado en el proyecto, el excedente operacional de cada gestor se distribuirá en tres componentes: una proporción será destinada a la constitución o incremento de reservas. Otra porción podrá ser asignada por el Ministerio de Salud  como excedente propio, en función del cumplimiento de resultados. Los  valores no asignados se destinarán como reservas del Sistema de Seguridad Social en Salud. En  últimas, el proyecto está proponiendo un sistema absolutamente incierto de remuneración para las gestoras, al establecer un impuesto indeterminado sobre su resultado operacional. Tendrá el Ministerio todo el incentivo para disminuir ese excedente propio, en la medida en que de esta manera aumentará sus propios recursos. Esta incertidumbre es todo lo contrario a lo que se esperaría si se aspira a que haya una activa participación de inversionistas privados en la actividad de aseguramiento.

La integración vertical

La prohibición de la integración vertical (el proyecto solo la permite en la prestación primaria de servicios), puede tener también implicaciones importantes en los costos del sistema, al frenar el desarrollo de infraestructura que evidentemente se necesita en el país.

La redacción del artículo del proyecto con relación a este tema es bastante restrictiva: prohíbe cualquier integración vertical u horizontal, directa o indirecta entre gestores de servicios de salud, prestadores de servicios de salud y proveedores de medicamentos o dispositivos médicos. Si dos laboratorios farmacéuticos internacionales deciden fusionarse, esta operación no podría ser autorizada en Colombia, porque se trataría de una integración horizontal entre dos proveedores de medicamentos. Si un consultorio odontológico decir adquirir un equipo de radiografía, no lo podría hacer porque es una integración vertical entre prestadores de servicios de salud. 

Es claro que el Ministerio y algunos legisladores lo que tiene en mente, aun cuando no está así consignado en el proyecto, es limitar la integración vertical entre EPS (o gestoras ) y prestadoras.  En qué momento puede la integración vertical mencionada ser un motivo de preocupación para el regulador? La literatura moderna sobre organización industrial y su aplicación a la salud señalan que el abuso se presentaría cuando exista una situación de posición dominante en cualquiera de los dos mercados, que se traduzca en que el asegurador o el prestador (dependiendo de cuál es el mercado no competitivo) se apalanque en dicha posición para combatir a sus rivales en otro mercado. Teóricamente, tanto en el mercado de aseguramiento como el de prestación podría presentarse esta situación, especialmente cuando la definición de mercado relevante para propósitos competitivos se hace dentro de una región o municipio específicos.

Se puede concluir entonces que la manera más eficaz de promover la competencia consiste en que el regulador evite la presencia de posiciones dominantes, tanto en el mercado asegurador como prestador, más que en prohibir las integraciones verticales. Lo lógico sería que se cumpla la Ley de competencia en Colombia (ley 1340 de 2009): las adquisiciones, fusiones o alianzas entre EPSs o entre IPSs deben ser informadas previamente a la Superintendencia de Industria y Comercio,  que las podría objetar si encuentra que ellas conducen  a una inadecuada concentración en el mercado relevante. Esto sería más efectivo que una prohibición general de la integración vertical.

Conclusión

Es claro del anterior análisis que los proyectos de reforma estatutaria y ordinaria presentados por el Gobierno para la reforma del sistema de seguridad social en salud lejos de controlar los costos del sistema, los va a incrementar sustancialmente. En cuanto a la participación del sector privado en el aseguramiento, lejos de estimularla o alentarla, la hará absolutamente inviable. Independientemente de que lo hayan buscado o no las actuales autoridades del sistema de salud, lo que resultará de la Ley, si es aprobada es la oficialización del sistema de aseguramiento, situación que el país creía haber superado en los años 90.


[1] Claramente estas guías deberían permitirle el médico tratante apartarse de ellas, cuando existan razones para hacerlo, razones que deberían quedar documentadas.
 

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