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lunes, 6 de mayo de 2013

Los proyectos de Ley de reforma a la salud. Continúan los interrogantes sobre la sostenibilidad del sistema

 
La ampliación casi que ilimitada del Plan Obligatorio en Salud no es costeable. El Congreso debe poner la máxima atención a este tema, si se aspira a que el sistema de salud colombiano sea viable tanto financiera como técnicamente.  
 
En las entradas anteriores comentamos las propuestas que había hecho el Ministerio de Salud sobre la reforma del sistema. Aún no se conocía el texto de los proyectos que serían presentados al Congreso. Hoy ya se conocen tanto un proyecto de Ley Estatutaria que fue elaborada por la Junta Médica Nacional, como el  proyecto de Ley Ordinaria
Dedicaremos varias entradas al examen de los principales componentes de estas propuestas.  
MI Plan ¿hacia una protección ilimitada?
El proyecto de Ley Ordinaria establece que el cubrimiento del sistema consistirá en los servicios y tecnologías aprobadas para su uso en el país y requeridas para la atención en salud, para todas las patologías. En lugar de una lista positiva de inclusiones, como había venido funcionando el POS,  habrá una lista negativa de servicios y tecnologías excluidas.
El proyecto de Ley Estatutaria  originado en la Junta Médica Nacional es todavía más ambicioso: no contempla como requisito de inclusión en mi Plan ni siquiera la aprobación de su uso: solo pueden ser excluidos de acuerdo las prestaciones suntuarias, las meramente estéticas y cosméticas, las experimentales, las que se ofrezcan por fuera del territorio colombiano estando disponibles en el país, y las  que no sean propias del ámbito de la salud. De aprobarse estas dos normas tal como fueron aprobadas por el gobierno, la Ley Ordinaria sería inconstitucional, puesto que establecería limitaciones al derecho a la salud no contempladas en la Estatutaria. 
Pero aún la ley ordinaria, tal como está presentada, tiene serios inconvenientes: En efecto, bastaría la aprobación por parte del INVIMA para que una tecnología determinada sea ofrecida en el país para garantizar su  inclusión en MI Plan. Una cosa es la aprobación de un medicamento o un procedimiento para su uso en el país, otra cosa muy distinta (y así operan los sistemas de seguridad social en el mundo) es la inclusión de esa tecnología en el plan de aseguramiento que se ofrece a los afiliados, y que va a ser financiado con recursos públicos. Es absolutamente legítimo que el estado como financiador establezca condiciones estrictas para los medicamentos, procedimientos o dispositivos que va a adquirir o autorizar adquirir.
Tomemos el caso de las drogas de marca frente a las genéricas. La Ley 100 estableció (artículo 162) que el Plan Obligatorio de Salud incluiría los medicamentos esenciales en su presentación genérica. Ello quiere decir que si existe un medicamento genérico y otro de marca de cualidades terapéuticas equivalentes, el médico debería recomendar, y la EPS autorizar, solo el genérico.  En la propuesta de reforma no existe esta limitación. El sistema de incentivos existente en el mercado de medicamentos (especialmente las relaciones entre laboratorios farmacéuticos y médicos), se va a traducir en que lo normal va  a ser la formulación de medicamentos de marca. Es indudable que el costo para el sistema de esta decisión sea el de elevar considerablemente el gasto por este concepto.
El sistema de lista negativa va a tener una peligrosa consecuencia: en el sistema anterior el proveedor de la tecnología debería demostrarle al  Estado la utilidad de la misma. En el nuevo esquema el Ministerio de Salud tiene la carga de la prueba: debe demostrar que no existe evidencia técnica y científica sobre su seguridad, eficacia o pertinencia clínica. Mientras el Ministerio no actualice la lista negativa, y este proceso de actualización exige la consulta permanente con las sociedades científicas, organizaciones de la “sociedad civil”, academia y asociaciones de pacientes, cualquier nueva tecnología se considerará incluida en MI Plan.
La ley vigente (artículo 93 de la Ley 1438) establece la obligación de que el Instituto de Investigaciones Tecnológicas se pronuncie sobre las nuevas tecnologías en términos de su seguridad, eficiencia, efectividad, utilidad e impacto económico. Se pensó que esta disposición se traduciría en el establecimiento de un juicioso análisis de costo/efectividad de las tecnologías estudiadas, de tal manera que su inclusión en el POS estuviera determina por la priorización en la utilización de los recursos públicos destinados a la salud. Con la nueva forma de definir Mi Plan, esta disposición deja de tener sentido.
¿Cuál puede ser el efecto de esta ampliación del Plan de beneficios? Basta señalar que la inclusión en el POS de todos los medicamentos y tecnologías hoy incluidos en los recobros al Fosyga, que han llegado a ser de  $3 billones anuales, exigiría ampliar el valor de la UPC, por este solo concepto en un 26% (quedaría en $719.000 para el 2013), monto que representaría en total 0,5% del PIB[1]. Por otra parte, es necesario señalar que los Comités Técnicos Científicos y las tutelas representan hoy un elemento moderador del gasto. Cuando ellos desaparezcan como consecuencia de la nueva Ley (no serán necesarios como filtro de autorización) es indudable que se presentará un crecimiento importante en el gasto.    
Continuaremos el análisis en una próxima entrada



[1] Si se argumenta, como han hecho algunos, que la mayor parte de los recobros glosados hacen parte del POS,  ello exigiría entonces aumentar el valor de la UPC. Los estados financieros de las EPS del régimen contributivo a septiembre de 2012, última fecha disponible, señalan un déficit operativo de $115.000 millones. Quiere ello decir que el valor de la UPC no es suficiente para garantizar el equilibrio financiero del régimen contributivo.  

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