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jueves, 16 de octubre de 2008

Del Plan Obligatorio en Salud (POS) al Plan Ilimitado en Salud (PIS)

Es común en algunos medios políticos, periodísticos e incluso académicos, que cuando se discuten los temas relacionados con el derecho a la salud, se parta de la base de que no es conveniente ni correcto aplicarle a estos temas principios económicos. El hecho de que la salud sea un derecho social reconocido en la Constitución, se argumenta, se opone a cualquier consideración económica.

Pero recordemos que la economía se ocupa de la manera como la sociedad se organiza para administrar recursos escasos. Y el tiempo de los médicos y enfermeras, los medicamentos, y los equipos e instalaciones médicas son escasos. Otra cosa es que se llegue a la conclusión de que un mercado absolutamente libre no constituye la mejor solución para asegurar una adecuada provisión de salud a los miembros de la sociedad. En ese caso se necesita una intervención estatal destinada a superar las imperfecciones del mercado; pero el problema de la escasez no desaparece.

Las anteriores reflexiones surgen a propósito de la lectura de la sentencia 760 de la Corte Constitucional sobre el derecho a la salud. Es un documento extenso (306 páginas sin anexos) e interesante. Contiene al final 30 disposiciones, la mayoría de ellas “órdenes” que los magistrados imparten al Ministerio de Protección Social y a la Superentendencia de Salud. Algunas de ellas ameritan ser examinadas a la luz de los incentivos de los agentes económicos involucrados. Voy a comentar hoy una de dichas disposiciones, y en sucesivas entradas a este blog me ocuparé de otras.

El punto 23 de la parte resolutiva ordena a la Comisión de Regulación en Salud que adopte las medidas necesarias para regular el trámite interno que debe adelantar el médico tratante para que la respectiva EPS autorice directamente tanto los servicios de salud no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), como los medicamentos , procedimientos e intervenciones explícitamente excluidos del POS, cuando estos sean ordenados por el médico tratante. Por otra parte, señala que hasta que dicho procedimiento no sea regulado, estas órdenes del médico serán puestas a consideración del Comité Técnico Científico (CTC) de cada EPS, Si el CTC niega un servicio médico, y posteriormente se obliga a su prestación mediante una acción de tutela, la Corte establecerá que “solo procede el reembolso de la mitad de los costos no cubiertos”.

Es conveniente examinar la disposición anterior a la luz de los incentivos de una EPS. La lógica es muy simple: si aprueba el procedimiento, el Fosyga ( que no tiene ahora ninguna posibilidad de objetar este concepto) le reintegrará el 100% de su valor. Si lo niega, y posteriormente debe proporcionarlo como consecuencia de una tutela, se le reintegrará el 50%. Enfrentada a esa alternativa, la EPS tenderá a autorizar todos los procedimientos, medicamentos e intervenciones recomendadas por el médico tratante.

El problema es que los recursos no son infinitos. Por ello en cualquier país del mundo donde existe seguridad social en salud, existen también limitaciones sobre los tratamientos y medicamentos cubiertos. Quien decide qué se cubre y qué no, es la agencia que se enfrenta a la restricción presupuestal, y que debe tomar esa decisión a la luz de reglas de carácter general que buscan maximizar los beneficios de unos recursos escasos. Por ello la ley 100 le dio la potestad de establecer el POS al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y la 1122 a la Comisión de Regulación en Salud.

Como consecuencia de la decisión de la Corte, me temo que vamos a pasar, no tan gradualmente, del Plan Obligatorio en Salud, a un Plan Ilimitado en Salud. Ojalá esto no sea el presagio de la quiebra del sistema de seguridad social en salud colombiano, que, a pesar de sus limitaciones, ha permitido aumentar considerablemente la cobertura en salud de la población pobre.

5 comentarios:

Anónimo dijo...

Tengo entendido que esta disposición busca responder a la situación del sistema, que actualmente recibe un número considerable de tutelas.
La pregunta sería: ¿No resulta más conveniente ampliar o reevaluar la cobertura del POS, a luz de la racionalidad económica que permita la sostenibilidad del sistema?

La sentencia de la Corte Constitucional, puntualmente la disposicion 23 comentada en el artículo, constituye un incentivo perverso para las EPS con respecto a los fondos de la Nación, que en últimas pone en peligro la sostenibilidad del sistema.

Sin las delimitaciones del POS (pues con este incentivo queda totalmente inultizado) el sistema es altamente vulnerable a los abusos de los recursos que actualmente estan destinados para ampliar la cobertura de la población menos favorecida.

Si la inviabilidad de esta disposición es tan obvia, cuales serán los motivos de la Corte para dictaminar una sentencia como esta?

Anónimo dijo...
Este comentario ha sido eliminado por un administrador del blog.
juan dijo...

yo tengo entendido que la medida esta encaminada a disminuir los comportamientos de las EPS, en cuanto a la negacion de servicios de salud que posteriormente eran cobrados al FOSYGA, ahora, entiendo que lo que se busca es que las EPS asuman estos costos y no hagan estos cobros tan recurrentes y cumplan su funcion social de prestar servicos de salud

Francisco Azuero dijo...

Con relación a lo que plantea Juan: el problema de los recobros al Fosyga continúa. Las EPSs no asumen los costos de los tratamiento no-POS, ni podrían asumirlo, dadas las condiciones de equilibrio de su negocio. Las EPSs autorizan el tratamiento no-POS y el Fosyga debe reintegrarles suma correspondiente. Antes el Fosyga ponía como requisito la tutela para hacer el reintegro. Ahora el pago es automático, una vez el tratamiento ha sido autorizado por una EPS.

Minecraft dijo...

A mi me gusta el presidente