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domingo, 17 de marzo de 2013

La reforma a la salud (III) . El régimen subsidiado y la red pública


El régimen subsidiado continuará condenado a tener que utilizar preferencialmente la red pública.  Esto crea una discriminación injusta e inconveniente.
Tal como está planteada la reforma, continuará, al menos por algún tiempo, la separación entre los regímenes contributivo y subsidiado. Esta diferenciación ya no se hará por el contenido del POS ni por el valor de la Unidad de Pago por capitación. En cuanto a las fuentes de financiamiento, la diferencia habrá disminuido un poco, en la medida en que una parte de los aportes patronales a la salud, la correspondiente a los trabajadores que ganen menos de diez salarios mínimos, tendrá que ser reemplazada por recursos del presupuesto nacional. La diferencia estará fundamentalmente en le red a utilizar: continuarán las operadoras del régimen subsidiado con la obligación de depender  principalmente de la red pública, obligación establecida en el artículo 16 de la Ley 1122. Surgen varias inquietudes de esta situación:
Puesto que una gestora regional en salud debe presentarse con su red y en muchos municipios existe un virtual monopolio por parte de la red pública (monopolio reforzado por el artículo 16 ya mencionado)[1] , si existiera exclusividad en la pertenencia a una red por parte de un hospital público, este monopolio en la prestación derivaría necesariamente en  un monopolio en la actividad gestora. ¿Se imaginan a un alcalde negociando con varias gestoras  a cuál de ellas le permite integrarse con la red pública?
Aún si existiera la posibilidad de pertenencia a varias redes por parte de una IPS, esta podría utilizar ampliamente su poder de negociación frente a los gestores en la etapa de preparación de las licitaciones que seleccionen a los prestadores. Aún en ausencia de corrupción, un alcalde solo aceptaría unirse con aquellos  gestores que le garanticen unas condiciones contractuales favorables, lo cual llevaría a la descalificación de los otros gestores. Esto encarecería más los costos del sistema. El hecho de que una autoridad municipal sea al mismo tiempo administradora del régimen subsidiado, dueña de la red pública y vigilante ( a través de las secretaría de salud), crea conflictos de interés difíciles de solucionar.
En fin, es inequitativo e injusto que a los afiliados al régimen subsidiado se les siga negando el principio de la libre escogencia, consagrado claramente en la Ley 100.  Es también inconveniente que se renuncie a la presión sobre las IPS públicas para que logren niveles de eficiencia y de calidad aceptables.
 
En el pasado se han hecho varios esfuerzos por modernizar y por poner a los hospitales públicas en condiciones de competir con las instituciones privadas, y por hacer que su fuente de ingresos sea la facturación y no los aportes presupuestales directos. Véanse por ejemplo los documentos CONPES 3204 de 2002 y 3447 de 2006, en la página web de Planeación Nacional. Tales esfuerzos no han dado sus frutos. Incluso experiencias exitosas como la de Bogotá, en donde los hospitales públicos mejoraron notablemente su gestión y sus resultados en las alcaldías de Mockus y Peñalosa, esa situacion se reversó en las alcaldías de Lucho Garzón y de Samuel Moreno. Ya se sabe algunos de estos hospitales fueron tambíén un pieza importante en el carrusel de la contratación.
A propósito, muchos analistas han expresado su preocupación de que la administración del régimen subsidiado le sea entregada  a las entidades territoriales. Vale la pena recordar que en sus orígenes, este sistema funcionó concentrando en ellas la afiliación (a través de los carnés del SISBEN), la contratación, y el pago a los prestadores. La debilidad institucional de muchas colectividades locales le abrió las puertas a la corrupción, en algunos casos con un protagonismo importante de grupos armados ilegales, para quienes el acceso de los recursos a la salud se convirtió en un botín interesante. Por las consideraciones anteriores se apeló a sistemas de centralización como el giro directo. No existe evidencia de que en algunas regiones del país esa debilidad institucional haya sido superada significativamente. Se ha mencionado que esa delegación en las entidades territoriales se hará previamente el cumplimiento de determinados requisitos, pero en el momento de la redacción de este documento no está claro en qué consistirían ellos. 
El Ministerio de Salud ha informado que en el transcurso de esta semana se publicará el texto del proyecto de Ley. Tendremos la oportunidad de saber si las dudas planteadas se disipan o se confirman.  Ojalá podamos analizar el texto del proyecto en nuestra próxima entrada



[1] Según los datos del Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud, a diciembre de 2010 existía monopolio público en la prestación de los servicios de salud en 795 municipios., Se considera monopolio si los servicios de urgencia y atención de partos son ofrecidos únicamente por una entidad oficial.