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miércoles, 13 de marzo de 2013

La reforma a la salud. Interrogantes (II). El papel de las nuevas gestoras en salud


 Continuamos con la expresión de nuestras observaciones e interrogantes sobre la propuesta de reforma en salud.  Esta vez hablamos del papel de las nuevas "gestoras en salud".
La  propuesta  del Ministerio de Salud va a dividir la prestación de los servicios de salud en tres grandes categorías. Las nuevas gestores de salud (que reemplazan a las antiguas EPS) serán “administradoras en medicina básica”,  “aseguradoras” , es decir, correrán un riesgo financiero,  en medicina especializada, y tendrán un riesgo parcial (con reaseguro estatal) en los tratamientos de alto costo.  Miremos por ahora las propuestas en lo que tiene que ver con la atención básica y la especializada.  Vamos a hablar también sobre la llamada "intermediación financiera".

La atención básica

La gestora recibirá un pago fijo por realizar auditorías y por garantizar el envío de la información requerida. Ese pago fijo, que se considera una comisión de administración, ¿se basará en el número de afiliados, o en el número de procesos autorizados y auditados? En el primer caso estaríamos frente a una situación de aseguramiento: ingreso fijo independiente de las consultas o procedimientos realizados. En el segundo caso se podría presentar una tendencia hacia la inducción de la demanda. Entre más alta sea la facturación, más alto el ingreso de las gestoras.  Sería conveniente que el Ministerio aclarara este punto.

No está claro si existe algún límite de gasto global por gestor, por afiliado o por área de gestión, o por el país. Qué pasa cuando ese límite de gasto se copa? ¿Quién asume el riesgo de una desviación frente a la siniestralidad calculada?

Se supone que el administrador actúa como “agente” del Fondo Único. Esa labor de agencia exige que el Fondo, o el Ministerio de Salud, le de instrucciones precisas sobre tipo de tratamientos a atender, precios a pagar, guías médicas, etc. De otra manera no se entendería qué se entiende por esa función auditora o de “compradores inteligentes” (término que ha utilizado el Ministro)  o  en otros términos, qué se  debería exigir para que una cuenta no pueda ser glosada por la gestora. No está claro que el Ministerio vaya a establecer precios máximos ni guías médicas. Quedaría por lo tanto bastante indeterminado el papel de las administradoras como agentes.

Se supone que habrá licitación pública para escoger a las Administradoras que operarán en cada una de las áreas de gestión sanitaria. Es decir, el proceso de selección, a no ser que diga otra cosa la Ley, debería regirse por las normas generales de contratación pública (leyes 80 y 122). No se ha informado cuáles serían los criterios de calificación de los candidatos a prestadores. Podría ser la tarifa o la calidad de la red. Si bien podría argumentarse que estos detalles no deberían estar en la Ley sino que podrían dejarse para posterior reglamentación por parte del Gobierno, la definición de estos criterios es fundamental para poder determinar la viabilidad de las futuras gestoras.

Se anuncia que las administradoras deberán contar con un número de afiliados en las áreas en las que operen. Sin embargo, ya se sabe que la afiliación la va a manejar el Fondo Único , y se espera que solo se autorice la afiliación a administradoras ya autorizadas, Esto crea un problema del huevo y la gallina: una administradora que aspire a comenzar a operar no podrá presentarse porque no tiene afiliados, y para tener afiliados deberá haber reconocida a operar como tal. Es decir, deberá haberse ganado la licitación. Posiblemente esto quede para definir en la reglamentación del inevitable régimen de transición hacia el nuevo sistema. Pero hay que definirlo desde ya.  
Se espera que a la licitación se presente cada administradora con su red propia (aquí se permite la integración vertical) o con los prestadores con los cuales se asocie. Si se trata de prestadores propios, se crea un obvio conflicto de interés al asignarle a la administradora auditar sus propias cuentas.

Se plantea que los prestadores que integran las redes recibirán un giro directo mensual por un valor fijo (de conformidad con los servicios que se presten) y un monto variable atado a la información presentada y al desempeño. En el caso en que haya integración vertical, se entiende que existe identificación jurídica entre el administrador y el prestador. El pago irá dirigido entonces a ella. No está claro si está abierta esta posibilidad.
No parece que se hayan analizado todas las implicaciones jurídicas y operativas del sistema de redes administrador-prestador. Por ejemplo, si un prestador determinado participa en una licitación regional como parte de la red de una administración y no se gana la licitación, ¿está entonces condenado a cerrarse? Si se permite que se asocie posteriormente con otra administradora que si vaya a ser reconocida, ¿no se estarían cambiando de manera importante los términos de la oferta de quien ganó la licitación? Estas  dificultades de orden legal podrían conducir incluso a numerosas incertidumbres jurídicas y por lo tanto a pleitos que subirán los costos de transacción del sistema.

Sistema de aseguramiento en los sistemas especializados y especiales.

Las gestoras o administradoras asumirán un riesgo por la atención de los pacientes que tengan enfermedades complejas, y “enfermedades de mayor complejidad”, y los atenderán a través de la red especializada.
La remuneración que recibirán las gestoras consistirá en una Unidad de Capitación. En sentido estricto, esta UPC debería calcularse a partir de un cálculo actuarial que tenga en cuenta la frecuencia esperada de las enfermedades, su costo esperado de atención, los costos administrativos, y las  utilidades al capital invertido, que debe ser proporcional al riesgo.[1]. Todo ello debe realizarse atendiendo las restricciones fiscales que se concretarían en el presupuesto asignado por el Congreso de la República para el sistema de aseguramiento[2]. Esto implica un ejercicio técnico particularmente complejo, para lo cual el Minsalud debe estar suficientemente preparado. Este requerimiento es válido, aún para el funcionamiento actual del sistema, sin reformas. 

La innovación que se presenta consiste en que el valor de la UPC no se giraría al principio de cada mes a las gestoras, como es el caso actual (las EPS recaudan, pero a través de la compensación se quedan solo con el monto correspondiente a la UPC). Durante el transcurso del año el  Misalud girará a los prestadores las cuentas aprobadas y auditadas por las gestoras. Si hay saldos sobrantes, se supone que estos constituirán una utilidad operacional para las gestoras, y les serán giradas. Si hay pérdidas, las gestoras deberán asumirlas disminuyendo sus reservas técnicas.
En principio, se conserva entonces la función controladora del gasto en salud que hoy desempeñan las EPS, aun cuando circunscrita a la que se realiza en las  redes especializada y especial. Esto es un aspecto positivo de la reforma propuesta, en la medida en que permite que funcione uno de los principios básicos del sistema de aseguramiento, al menos en este nivel de atención. 

Sin embargo, la separación entre la atención básica y las especializada y especial podría genera un incentivo perverso. Puesto que la remuneración de las gestoras en la básica es por evento y en las otras es por aseguramiento, sería de interés de ellas dejar al paciente en la básica, así presente complicaciones que ameriten su atención a un nivel superior. Se puede generar entonces una barrera de acceso para la atención de mayor complejidad. .
La intermediación financiera

Se ha mencionado que el nuevo esquema de administración de recursos elimina la “intermediación financiera que no genera valor”. En sentido estricto, una empresa aseguradora (como lo seguirían siendo las gestoras en los niveles “especializado” y “especial”) es un intermediario financiero, en la definición ortodoxa de este término: administra los recursos de ahorro de ahorro de la sociedad en este caso para la atención de eventuales siniestros.  Mientras tiene esas reservas en  caja, las puede invertir en activos rentables, es decir, generando valor. En un negocio común de seguros la utilidad financiera esperada de las inversiones, permite, en condiciones de competencia, reducir el valor de las primas. En un sistema de prima regulada como el del aseguramiento en salud, si las gestoras de salud disponen de estos recursos y los pueden invertir, ello podría reducir el valor de la UPC. En  últimas, lo que le convendría al sistema sería que estos recursos los administrara aquél que pudiera obtener una mayor rentabilidad, eso sí en cumplimiento de las normas regulatorias sobre inversiones admisibles. No está claro que ese agente que pueda obtener mayor rentabilidad sea el Estado. Concentrar la administración financiera de estos recursos en el nuevo fondo único puede salirle más costoso al sistema.

Los problemas de atraso en los pagos  por parte de los EPS a las IPS no se han originado en un represamiento voluntario de cuentas por parte de las primeras. Ello ha sido principalmente consecuencia del atraso en el pago de los recobros NO POS por parte de Fosyga, y en la enorme cantidad de glosas de distinta naturaleza frente a dichos recobros.  En la época en que existió el requisito de que la EPS pagara el tratamiento o medicamento NO POS antes de presentar el recobro, se presentó una situación en la cual la EPS le prestaba al gobierno estos recursos, sin que se les reconociera el costo financiero correspondiente. En casos más críticos de algunas EPS con  restricciones de caja la obligación de pagar primero los tratamientos NO POS antes de presentar el recobro se tradujo  en un atraso adicional en el pago de las facturas POS. No se ha presentado entonces, como tendencia general, una “intermediación financiera no generadora de valor” por parte de las EPS. Todo lo contrario, estas han debido financiar con sus propios recursos al Fosyga.

Si lo que se pretende es evitar una utilización inadecuada de los recursos captados como prima, por ejemplo desestimulando la adquisición con ellos de activos fijos, ello  es fácilmente regulable,  aplicando la normatividad general hoy existente para los seguros. Las gestoras deberían contabilizar unas reservas equivalentes al monto de los siniestros esperados, y tenerlas en inversiones líquidas autorizadas.
Obviamente, un caso de intermediación financiera no creadora de valor sería el represamiento injustificado de los pagos de las EPS a las IPS. Esta posibilidad ya desapareció legalmente. La ley 1122 se ocupó de estas situaciones cuando estableció el pago mes anticipado a las IPS en los contratos de capitación, y en el caso del pago por evento, el pago del 50%  dentro de los cinco días posteriores a la presentación de la factura, y el saldo en 30 días, si no se presentan glosas. Sería conveniente conocer si estos plazos obligarán al Fondo Único en el nuevo sistema, y qué haría este en el evento en que se presenten glosas, bien por parte de los gestores o por parte de los funcionarios pagadores del fondo. Ello determinará si realmente el nuevo sistema mejorará considerablemente el flujo de recursos con relación a la situación actual. 

En síntesis, el esquema de pago directo del Fondo Único a los prestadores disminuirá tanto las disponibilidades como las exigencias de capital de trabajo de las empresas gestoras. Pero no desaparece la “intermediación financiera”, ni la creadora ni la no creadora de valor: ambas las realizará el Fondo Único.



[1] Este es el procedimiento técnico con el cual se calculan las tarifas por parte de la Comisión de Regulación de Energía y Gas y por la Comisión de Regulación de Agua Potable y Saneamiento Básico
[2] Vale la pena recordar que a partir de la Ley 1607 de 2012 se eliminó la contribución de los patronos al sistema de salud correspondiente a aquellos trabajadores que ganen menos de diez salarios mínimos. El CREE que reemplaza esta financiación para el gobierno, debe atender prioritariamente los presupuestos del ICBF y del SENA , a quienes se les garantizará un crecimiento real anual del 2% en los montos asignados. Es muy posible por lo tanto que el saldo no asignado del CREE no alcance para reemplazar plenamente los recursos provenientes de la contribución patronal, por lo que la Nación debería destinar recursos adicionales al régimen contributivo, aún sin contar con el efecto de la ampliación del POS,
 

1 comentario:

Gustavo Alexander Gonzalez Muñoz dijo...

Buenos días

Mil gracias por este espacio que nos permite empezar una discusión sana sobre el tema, pero que como lo menciona usted, hasta no tener el articulado a la mano, la discusión se seguirá centrando en supuestos, pero estoy seguro que vamos bien encaminados hacia los puntos a definir.

En el tema del flujo de dinero de las EPS a las IPS usted menciona que los retrasos y crisis de las IPS son por cuenta de los recobros de lo No POS al fosyga por parte de las EPS y el no pago de este dinero por las glosas del fondo.

Al respecto creo que es conveniente referir que no todos los servicios prestados y facturados por las IPS son No POS, es decir que las EPS que reciben de manera anticipada la UPC no deberían retrasar el pago de la totalidad de su cartera con las IPS pendientes de un pago de unos recobros por servicios No POS, es en este punto donde no compagina y estan haciendo cuentas con peras y manzanas, siendo dos cosas diferentes.